超聲聚焦聯合清宮術治療瘢痕妊娠的臨床療效

摘要：目的：探討超聲聚焦聯合清宮術治療瘢痕妊娠的臨床療效。方法：選取2015年6月至2016年7月在我院就診或外院轉診的48例瘢痕妊娠患者進行超聲聚焦治療，治療后第3d行清宮術，觀察患者超聲聚焦治療后孕囊及周邊組織血流灌注情況以及清宮術中的出血量、術后的出血時間、血β-HCG恢復正常的時間。結果：超聲聚焦治療后孕囊及周邊組織血流灌注明顯減少甚至消失，治療后48例清宮手術順利，術中及術后出血量少，術后1月復查血β-HCG降至正常，2例患者術中出血量稍多，遂在宮腔鏡下行清宮術，手術順利，出血量約150ml，術后1個月復查血β-HCG降至正常。結論：超聲聚焦聯合清宮術治療瘢痕妊娠療效顯著，且恢復快、患者痛苦小，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：超聲聚焦無創治療，剖宮產瘢痕妊娠，清宮術

剖宮產瘢痕妊娠 [1]（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產后再次懷孕，胚胎著床在子宮下段剖宮產切口疤痕處，侵入子宮肌層，可導致子宮破裂、大量出血，甚至危及患者生命。它是一種異常兇險的產科急癥，一旦確診，就要盡快終止妊娠。近年來隨著剖宮產率的逐年升高，本病的發生率呈上升趨勢，目前其治療方法[2]有藥物保守治療、子宮動脈栓塞介入治療、宮腹腔鏡及手術治療等，對于出血迅猛者，需切除子宮，但以上方法創傷大，并發癥多，住院時間長，費用高。近年來被廣泛應用于婦科領域的高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）治療技術作為一種非侵入性無創治療手段，對瘢痕妊娠的治療取得了較好的臨床效果。本研究采用超聲聚焦聯合清宮術治瘢痕妊娠，取得了滿意的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月至2016年3月在我院就診并確診的自愿要求接受該治療方法的瘢痕妊娠患者48例，所有患者均符合剖宮產瘢痕妊娠診斷標準，無超聲聚焦治療的禁忌癥，強烈要求保留子宮且不愿意手術，并簽署知情同意書者。年齡23-41歲，平均年齡（32.26±4.37）歲。所有患者均用子宮下段橫切口剖宮產的方式，其中35例剖宮產1次，13例剖宮產2次。孕周為6-8周，本次妊娠距上次剖宮產間隔時間1-12年。

1.2治療設備 治療系統采用深圳市普羅惠仁醫學科技有限公司生產的PRO2008型超聲聚焦子宮肌瘤治療系統（國食藥監械[準]字2012第3230085號）。

1.3 治療方法

1.3.1 超聲聚焦治療：治療前詳細告知HIFU治療的原理及注意事項，完善相關檢查，做必要的腸道準備，適度充盈膀胱，治療前常規給予鎮痛藥（布洛芬緩釋片或吲哚美辛栓），治療體位取仰臥位，治療時以適度充盈的膀胱為透聲窗，啟動超聲定位系統，精確設定治療區域范圍和治療層面，對選定的治療區域進行熱輻照。主要技術參數：焦域大小為3 mm×3 mm×8 mm，超聲波發射功率270 W，發射時間0.15～0.20s，間隔時間0.1s，單點治療次數12～15次，聲強80%～100%。治療過程中患者意識清醒，根據患者反饋的疼痛不適感等反應適當調整治療功率和時間。

HIFU治療后復查彩色多普勒超聲，觀察孕囊及周邊的血流灌注情況，若血流灌注沒有明顯改善即進行第2次治療，直至使孕囊及周圍組織的血流灌注明顯減少甚至消失。治療后第2d復查血β-HCG。

1.3.2 清宮術：HIFU治療后第3d行清宮術，觀察術中的出血量，將清出物送病理，并嚴密觀察術后的出血情況。

1.3.3 隨訪：1月后復查彩超和血β-HCG。

2 結果

2.1 超聲聚焦治療后：48例瘢痕妊娠患者均完成了HIFU治療，治療時間在60min-150min之間，有19例患者治療1次后即可復查彩色多普勒超聲顯示孕囊及周邊組織灰度發生改變，未見明顯血流灌注；26例經過2次HIFU治療后血流灌注明顯消失；其中3例患者進行了第3次HIFU治療，后血流灌注明顯減少至消失。治療后第2天復查β-HCG示：45例患者血β-HCG水平均有不同程度下降，有3例患者血β-HCG保持原來水平。

2.2 清宮術后：所有患者于HIFU治療后第3天行清宮術，46例患者清宮手術順利，術中出血10-150ml，術后陰道少量出血，持續1-5d，有2例患者術中出血量稍多，遂改為在宮腔鏡下行清宮術，手術順利，術中出血量約200ml，術后出血量不多。清宮術后留院觀察3d即可出院，48例患者總住院時間6-10d，術后1月隨訪復查血β-HCG均降至正常。

2.3 所有HIFU治療的患者均未出現皮膚灼傷、周圍臟器及神經的損傷。治療過程中有少量患者出現腹部及腰骶部麻木、疼痛，治療結束后癥狀消失。有2例患者治療后出現輕微惡心嘔吐癥狀，休息后自行緩解。

3 討論

HIFU是一種體外的無創治療技術，它利用超聲波在組織內良好的穿透性、方向性和可聚焦性，使體外低能量的超聲能在體內聚焦，并在焦域內產生65℃以上的瞬態高溫，使靶區內細胞發生凝固性壞死，可有效的殺滅胚胎，破壞孕囊著床處的局部血流，以達到治療的目的。汪芳[7]等通過對10例子宮切口妊娠患者進行超聲聚焦治療，發現HIFU治療可明顯減少孕囊周邊血流，縮小妊娠囊，并使血β-HCG水平逐漸下降。吳琳[8]等研究發現HIFU聯合甲氨蝶呤治療后瘢痕妊娠后，血β-HCG恢復時間短，陰道出血量少，縮短了患者住院時間，節約了經濟成本。

本研究通過對48例剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床觀察及隨訪，證實了超聲聚焦聯合清宮術治療瘢痕妊娠具有安全有效、創傷小、恢復快等優點，既避免了手術、介入的并發癥及麻醉的風險，保留了患者的子宮，且費用低、痛苦小，不影響患者的日常生活，值得臨床上推廣應用。

參考文獻：

[1]Nguyen-Xuan HT，Lousquy R，Barranger E. Diagnosis，treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy[J].Gynecol Obstet Fertil. 2014，42（7-8）：483-489.

[2]Birch Petersen K，Hoffmann E，Rifbjerg Larsen C，et al .Cesarean scar pregnancy：a systematic review of treatment studies[J].Fertil Steril，2016，105（4）：958-967.

[3]汪芳，石珍，朱亞飛，等.高強度聚焦超聲治療子宮切口妊娠臨床分析[J].中國超聲醫學雜志，2013，29（2）：177-179.

[4]吳琳，何佳，劉曉芳，等.高強度聚焦超聲及其聯合甲氨蝶呤治療剖宮產瘢痕妊娠療效對比[J].重慶醫學，2015，44（35）：5012-5015.

作者簡介：住院醫師，碩士研究生，研究方向：婦產超聲，1986年4月28日生