腹腔鏡膽總管探查術的手術體會

摘要：目的：探討腹腔鏡膽總管探查術的優點、手術方法、適應癥及Ⅰ期縫合的條件。方法：回顧分析了2010年 12月～2016年6月為49例膽總管結石患者行腹腔鏡膽總管探查術的臨床資料，總結手術經驗，探討進一步改良方法。結果：46例順利完成腹腔鏡膽總管探查術，3例因腹腔內形成復雜粘連和/或合并門脈高壓癥而中轉開腹，29例行膽總管Ⅰ期縫合，其余患者放置T管引流，2例因結石嵌頓于膽管下端且膽管較細，術后行內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術取石成功，余患者均于術中取盡結石。手術時間平均（103.0±19.7）min，術中出血量平均（40.6±6.6）ml，平均住院時間（8.8±3.8）d。術后發生輕微膽漏5例，均于術后7天內自行停止，余者術后均無嚴重并發癥發生。結論：腹腔鏡膽總管探查術具有創傷小、康復快等優點，在嚴格掌握適應證的情況下，可行Ⅰ期縫合，是臨床治療膽總管結石值得推廣的術式。

關鍵詞：膽總管結石、膽總管探查術、腹腔鏡檢查、Ⅰ期縫合、膽道鏡檢查

膽總管結石是膽道外科較常見的疾病，傳統治療方法是行膽總管切開取石、T管引流術，隨著腹腔鏡技術的日益成熟與普及，腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）已逐漸成為治療膽總管結石的理想方法。2010年12月～2016年6月我們為49例患者行LCBDE效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組49例患者中男30例，女19例；31～79歲，平均（49.2±7.8）歲。39例為膽囊結石合并膽總管結石，10例為膽囊切除術后膽總管結石。患者均有上腹部飽脹不適、腹痛等消化道癥狀，15例伴有不同程度的梗阻性黃疸。術前均行B超、MRCP檢查。

1.2 手術方法 采用傳統四孔法入腹，術中首先解剖膽囊三角，離斷膽囊動脈，使三角區空虛化，明確三管關系。預先夾閉膽囊頸管遠端，暫不切斷，留作牽引。電鉤切開膽總管中段，用剪刀或電鉤將切口擴大1～2cm；用常規取石鉗或膽道鏡自劍突下穿刺孔取石，16F導尿管沖洗膽管并試圖通過Oddi括約肌，膽道鏡檢查膽管內有無殘石、膽總管下端是否存在狹窄或開口是否正常。行膽管Ⅰ期縫合或放置T管引流，用3-0可吸收線連續全層縫合膽總管壁。取石后患者均行術中膽道造影，放置T管的患者經T管造影。Ⅰ期縫合的患者，經膽囊頸管插管造影。最后切除膽囊，術畢常規放置腹腔引流管，經右腋前線切口引出，T管經右鎖骨中線切口引出。

2 結果

46例順利完成LCBDE，3例因腹腔內形成復雜粘連和/或合并門脈高壓癥而中轉開腹。29例行膽總管Ⅰ期縫合，余者均放置T管引流。2例因結石嵌頓于膽管下端且膽管較細，術后行內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphinctertomy，EST）取石成功，余者均于術中取盡結石。手術時間70～160min，平均（103.0±19.7）min，術中出血量30～100ml，平均（40.6±6.6）ml；胃腸功能恢復平均（1.9±0.5）d，住院5～13d，平均（8.8±3.8）d。術后發生輕微膽漏5例，均于術后7d內自行停止，余者術后無嚴重并發癥發生。

3 討論

目前臨床上治療膽囊結石及膽總管結石常用的微創治療方法主要有腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯合EST與LCBDE。但何種治療方法最佳，各家看法不一。鑒于LC聯合EST需分期實施，增加了患者的痛苦及經濟負擔；EST破壞了Oddi括約肌的完整性從而導致一定程度的括約肌功能不良；EST存在相對較高的近期并發癥，我們認為LCBDE是治療膽總管結石較理想的選擇。但由于此術式對術者具有較高的鏡下操作要求，我們體會應注意以下幾點。

3.1 適應癥選擇 隨著腹腔鏡操作經驗的積累及技術的成熟，LCBDE的適應證范圍逐漸擴大，目前已基本與開腹膽總管探查術相同，包括原發性或繼發性膽總管結石、無膽管狹窄，無需作膽道內引流術等。有多次上腹部或膽道手術史已不再是手術禁忌癥，但由于手術難度大、風險高、暴露困難、中轉率高，仍應審慎選擇。本組即有1例因腹腔內形成復雜粘連且合并門脈高壓癥而中轉開腹。此外對于術前黃疸較重、時間較長、膽管擴張不明顯的患者，由于存在膽管下端狹窄或取石困難等可能，筆者認為此類患者以開腹膽總管探查為宜。

3.2 取石方法 腹腔鏡下取石由于操作空間小，不能用手觸摸，難以掌握力度，因此較開腹困難。我們采用拔出Trocar，用常規取石鉗經劍突下戳孔進入膽總管直接取石，結石置于標本袋內另行取出體外。多數結石用此法能順利取出，在取石過程中應注意把握方向與力度，防止損傷膽總管下端。對易碎結石或細小泥沙樣結石，可插入導尿管沖洗膽道，將其沖出切口外。對于上述措施難以取出的結石，則置入膽道鏡用取石網籃取石，切記盲目暴力取石。對于嵌頓于膽管下端而取出困難的患者，可事先放置T管，于術后行膽道鏡或EST取石，不必強求一次取凈。

3.3 探查方法 取石后，探查膽總管有無殘余結石、了解膽總管下端有無狹窄、是否通暢甚為重要。由于力道難以掌握且容易導致乳頭水腫，我們不主張用金屬探子探查膽總管下端，取石后置入膽道鏡，檢查膽管內有無殘余結石，有無膽道出血，了解膽總管下端有無狹窄，括約肌開閉是否正常。膽道鏡檢查完畢后，我們常規行術中膽道造影，以進一步驗證膽總管下端是否暢通，術中造影不僅可了解膽管下端是否暢通，還可檢查膽總管縫合處有無滲漏。對于留置T管引流的患者，可經T管造影；Ⅰ期縫合的患者，可在縫合膽管后經膽囊頸管插管造影。

3.4 縫合方法 膽道探查后縫合方法較多，主要包括間斷縫合，“8”字縫合及連續縫合等。近兩年，我們采用3-0或4-0單喬縫線全層連續縫合膽管。相較于前期使用的間斷縫合方法，具有簡便、快捷的優點。本組患者均采用此法縫合，術后僅有5例發生輕微膽漏，無一例發生膽道狹窄。

3.5 Ⅰ期縫合的適應證 膽總管探查后由于具有縮短住院時間、降低住院費用、避免T管相關并發癥及提高患者術后近期生活質量等優點，因此對臨床醫師及患者均具有較強的吸引力，但何種情況下行膽總管Ⅰ期縫合，目前尚無統一標準，應遵循的基本原則是術中取凈結石及膽總管下端暢通。Decker等總結了100例LCBDE的經驗，提出下列情況下可行膽總管Ⅰ期縫合：（1）不存在需膽道引流減壓的重癥膽管炎；（2）膽總管直徑大于0.8cm；（3）術中取凈結石；（4）膽總管暢通。結合我們的臨床經驗，筆者認為因Ⅰ期縫合需面臨術后膽漏、膽管狹窄及缺乏取石通道等風險，應慎重選擇。在具備良好的鏡下縫合技術的前提下，至少應滿足以下條件方可行Ⅰ期縫合：（1）膽總管直徑大于1.0cm；（2）結石取盡；（3）膽管壁無炎性水腫表現；（4）膽總管下端通暢，可順利通過16F導尿管。

總之，LCBDE既能達到傳統手術的效果，又具有創傷小、康復快等優點，社會經濟效益明顯。因此，在具備良好的腹腔鏡手術操作技能、合理掌握手術適應證的前提下，LCBDE是治療膽總管結石值得推廣的術式。