腹腔鏡、膽道鏡引導下鈥激光碎石術治療肝內外膽管結石的臨床分析

摘要：目的：探討腹腔鏡膽道鏡引導下鈥激光碎石治療肝內外膽管結石的可行性。方法：回顧分析2012～2016年為46例肝內外膽管結石患者行腹腔鏡膽道鏡引導下鈥激光碎石治療的臨床資料。結果：46例患者中3例中轉開腹；43例成功完成手術，手術時間90～150min，平均（110±18）min。術后殘留結石7例，6例一次取石成功，1例兩次取石成功；術后均有輕至中度肝功損害，對癥治療后痊愈；1例少量膽漏，經引流治愈，無切口感染、血栓等其他并發癥發生。結論：腹腔鏡、膽道鏡引導下鈥激光碎石術治療肝內外膽管結石具有患者創傷小、術后康復快等優點，安全、實用。

關鍵詞：肝內外膽管結石；腹腔鏡檢查；膽道鏡檢查；碎石術，激光

自2008年我科開始施行術中膽道鏡探查、經T管竇道膽道鏡取石等術式，隨后開展了腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術。隨著手術經驗的積累，我們發現只要無肝臟萎縮（或纖維化）、腫瘤，部分肝內外膽管結石患者仍可行微創手術，從而避免了開腹手術及肝臟切除。為此自2012年3月我們開展了腹腔鏡、膽道鏡引導下鈥激光碎石術，對于術中取石困難或結石較多、不能一次取凈的患者，術后可經T管竇道再次取石。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組46例患者中男22例，女24例，占同期膽道結石患者的6.5%；36～75歲，平均（56±11）歲，合并高血壓l2例、糖尿病8例、肝囊腫1例、肝血管瘤1例，其合并癥均無需手術處理。患者均有反復膽道感染病史；其中左肝管結石25例，右肝管l2例，左、右肝管9例；43例合并膽總管結石，31例合并膽囊結石；膽總管直徑均大于1cm。患者均經彩超、CT檢查確診。排除需行開腹肝切除術的患者。

1.2 使用設備 奧林巴斯高清腹腔鏡，奧林巴斯P-60膽道鏡及取石網籃，美國奧狄斯鈥激光。

1.3 手術方法 腹壁Trocar的放置同四孑L法腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopiccholecyst-

ectomy，LC），首先游離膽囊三角，切斷膽囊動脈，將膽囊從膽囊床分離下來，暫不離斷膽囊管，留作牽引。用電鉤切開膽總管前壁1～1.5cm，膽總管結石可用沖洗、器械擠壓或膽道鏡下網籃取石等方法取出，肝內膽管結石先用膽道鏡直視下網籃取石；直徑>0.5cm的結石，鈥激光碎石后取出，一般1.5h內完成取石或用水量吸收不超過1000ml為宜。如結石未取凈，可留待術后6周經T管竇道膽道鏡取石。放置T管，鏡下用3-0可吸收線縫合膽總管，夾閉膽囊管，切除膽囊，取出標本，徹底沖洗腹腔，放置腹腔引流管后結束手術，腹壁切口用膠帶粘貼。本組7例患者術后結石殘留，術后6周經T管竇道行膽道鏡引導下鈥激光碎石取石術。

2 結 果

46例患者中3例中轉開腹；43例成功完成手術，手術時間90～150min，平均（110±18）min。術后殘留結石7例，6例一次取石成功，1例兩次取石成功；術后均有輕至中度肝功損害，對癥治療后痊愈；1例少量膽漏，經引流治愈，無切口感染、血栓等其他并發癥發生。

3 討 論

肝內膽管結石是指左、右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石，其病因較復雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯、膽管解剖變異、營養不良等有關。肝內膽管結石多為含有細菌的棕色膽色素結石，沿肝段、肝葉分布，但也有多肝段、肝葉的結石，多見于肝左外葉、右后葉，與此兩肝葉的膽管與肝總管匯合的夾角大、膽汁引流不暢有關。肝內膽管結石容易進入膽總管，因此可并發膽總管結石。

3.1 肝內膽管結石的治療原則 盡可能取凈結石、解除膽道梗阻與狹窄、去除病灶，并通暢引流，以防止術后結石復發。肝內膽管結石以手術治療為主，治療方法有膽管探查取石、膽腸內引流、肝葉切除術等。但由于肝內結石分布廣泛，單純行肝葉切除及膽管切開取石術患者創傷大、出血多，且不能取凈多發或深部的結石，術后結石殘余率為40%以上，肝內結石殘余率可高達96%，纖維膽道鏡為術中、術后殘余結石這一難題開辟了行之有效的治療方法，結石取凈率高達97%～99%。膽道鏡的應用使術中可在直視下處理肝內外膽管結石，避免了取石的盲目性，但仍存在一定的失敗率，主要與膽道鏡的彎曲角度、鏡身粗細、膽管擴張程度及術者熟練程度有關。

膽道鏡操作的熟練程度我們稱之為膽道鏡技術。膽道鏡技術的發展開辟了治療肝內膽管結石較理想的途徑，但對于結石直徑>1.0cm、嵌頓或鑄形結石，內鏡下取石很難成功，需碎石治療。鈥激光是新型的外科手術激光，波長2100nm，處于人眼不可見的中紅外區域，腔鏡手術中可通過軟光纖傳送至人體內部。由于鈥激光對組織穿透度較小，脈沖持續時間較短（約為0.125ms），遠遠小于組織的熱傳導時間（1ms）。因此，對周圍組織的熱損傷最小。此外，鈥激光波長恰好位于水的最強吸收區域，在與水接近的人體體液中可產生高能量的共振。碎石時光纖末端首先與結石表面接觸，然后發射激光，結石表面的水被氣化，形成空泡，將能量傳至結石，引起結石碎裂，水吸收了大量的能量，從而減少了對周圍組織的損傷。

3.2 鈥激光應用的注意事項 （1）由于鈥激光光纖較硬，將激光光纖一次性先插至膽道鏡頭端，與膽道鏡同時進入膽管，這樣操作較方便、快捷；（2）碎石過程中應持續加壓送水，以保證術野清晰，不損傷膽管壁，同時將結石碎屑、小結石沖出膽管；（3）結石較大（直徑≥0.5cm）時必須先碎石再取石，否則一旦網籃套住結石不容易取出，釋放網籃內結石會非常困難！（4）脈沖寬度350μs，輸出功率≤10W足以擊碎各種膽管結石；（5）膽總管切口右側放置小紗布，利于結石碎屑及結石碎塊的收集、取出；（6）碎石沖洗出的液體應及時吸凈，計算液體沖洗與吸出量，兩者之差作為機體吸收量，必要時術中可應用利尿劑。

總之，在熟練應用腹腔鏡膽道鏡的基礎上，為肝內外膽管結石患者行腹腔鏡、膽道鏡聯合膽囊切除、膽總管切開取石、鈥激光碎石取石、T管引流術是可行的，使患者免除了切肝、開腹的痛苦，同時完整保留了Oddi括約肌，術后并發癥發生率低。對于肝內膽管結石較多、一次取石困難的患者，術后可經T管竇道再次用鈥激光碎石取石。隨著膽道鏡、鈥激光的普及應用，相信此術式會有更廣泛的應用前景。