血液透析中低血壓的預防和護理

摘要：目的：探討血液透析中如何防治低血壓的發生。方法：采用一系列預防、治療及護理措施，預防血液透析中低血壓的發生。結果：透析中低血壓的發生率明顯降低，透析效果與生存質量明顯改善。結論：采取有效地預防及護理措施是降低血液透析中低血壓發生、保證透析效果的關鍵，對提高患者的存活率和生活質量有重要意義。

關鍵字：血液透析；低血壓；預防；護理

維持性血液透析是終末期腎臟病患者延長生命，提高生存質量的一種方法。低血壓是維持性血液透析患者在透析過程中出現的常見并發癥之一，發生率為20%-30%[1]，低血壓是指平均動脈壓比透析前下降30mmHg（4kPa）以上，或收縮壓降至90mmHg（12kPa）以下，以低血壓為特點，可無任何癥狀，或伴出汗，頭昏眼花，哈欠，便意或失禁，血壓顯著下降者可出現心絞痛，心律失常，惡心，嘔吐，嗜睡，甚至抽搐，昏迷，死亡，須立即搶救。低血壓的發生常使透析中斷或提前結束透析，致使透析充分性降低，超濾達不到理想干體重；使腎臟血流量減少及殘余腎功能進一步下降。內瘺手術者還易發生內瘺閉合。因此，減少血液透析中低血壓的發生對降低死亡率，提高患者生活質量非常重要。現將對血透患者低血壓的預防和護理總結如下：

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

我院現有63例患者，男性38歲，女25例，年齡25-73歲，平均年齡49歲，其中慢性腎小球腎炎44例。慢性腎盂腎炎3例。糖尿病10例、痛風腎炎1例、高血壓性腎病5例，每周血液透析2-3/次，4-4.5小時/次。

1.2低血壓的預防護理方法

1.2.1低血壓的原因

1.2.1.1血容量不足：透析過程中低血壓多數與過量脫水使血容量急劇下降有關，在很短的時間內過量的超濾，致心搏出量和輸出量降低，這些情況的出現可能由于：（1）對超濾量錯誤的估計；（2）透析患者為了多進水而多報體重或干體重不正確而導致脫水過多，也可出現低血壓。（3）透析前已有血容量不足，如進食少、低鈉飲食、惡心嘔吐。

1.2.1.2低鈉透析液：透析液中鈉濃度降低（<135mEq/L），血漿滲透壓下降，引起血管內水分向細胞內移動，使有效血容量減少，也可導致低血壓。

1.2.1.3.透析間期體重增加明顯：在血透時體重下降量超過透折前體重的5%以上，易于發生低血壓，因此透析間期增加體重應控制在4%以下。

1.2.1.4.血液透析患者的血管功能不穩定：房顛、心包炎、內毒素、感染出血等易引發低血壓。

1.2.1.5藥物的影響：有些患者透析前自服降壓藥，透析過程中因降壓藥發生效應，再加上血容量減少，就容易引起低血壓。

1.2.1.6有些患者可因在透析過程中進食，血液的重新分配，內臟血流增加，導致有效血容量不足而引起低血壓。

1.2.2低血壓的預防及護理

1.2.2.1做好病人的健康宣教：積極宣傳預防血液透析相關性低血壓的知識，告知患者在透析間期須限制水分的攝入，透析間期體重增加不宜超過1kg/d，體重增加不超過原來體重的5%，使血透患者懂得適當控制進水量的重要及虛報體重的危害性。由醫護人員監測體重，準確評估計算病人干體重和脫水量，以防病人虛報體重致過快過量脫水而發生低血壓。透析患者要進高蛋白低鈉飲食，防止嚴重低蛋白血癥導致血漿滲透壓降低不能耐受透析超濾，引起低血壓。透析時不宜進食，因進食會增加腹腔臟器的血流需要量，減少了回心血量，從而誘發低血壓。透析當天降血壓藥視血壓情況決定是否服用，以免在血透過程中血壓降低。

1.2.2.2高鈉低溫透析：對于在透析中經常發生低血壓的患者，可采取在透析開始前立即提高鈉濃度（150 mmol/L），在結束透析1小時以前，把鈉濃度調至140 mmol/L，防止患者透析間期口渴等不良反應[3]。體液潴留較多時可選擇序貫透析：單超與透析相結合、可調鈉與超濾曲線聯合應用[.4]可預防因超濾率過大，引起的低血壓。低溫透析：透析1-2小時將透析液溫度由37℃逐漸調至35.5-36 ℃，低溫時可防止血管擴張，外周血管阻力增加，腎上腺素水平提高，心肌收縮力增強，血壓穩定；低溫透析還可引起冷反應，增加兒茶酚胺的分泌，血管外周阻力增加，從而升高血壓。

1.2.2.3在透析過程中 密切關注病情變化。每小時測記血壓、脈搏1次，做到勤問、勤巡視；容易發生低血壓患者透析最后一小時嚴密觀察血壓的變化。發現低血壓先兆應減慢血流量及脫水速度或協助患者吃些巧克力等甜食，待先兆癥狀消失后再逐漸恢復血流量及脫水速度并嚴密觀察防止血壓繼續下降。

1.2.2.4改善心功能：充分透析，每周3次，時間保持在12以上，改善貧血：輸濃紅或用促紅素，治療胸腔積液、心包炎和冠心病。

1.2.2.5合理應用降壓藥：有些降壓藥半衰期長，過量或長期服用可引起透析過程中的低血壓，透析的停服降壓藥。

1.2.2.6支持療法：如給予白蛋白、輸血增加營養等。

1.2.2.7合理使用升血壓的藥物維持正常血壓。

1.2.2.8低血壓發生時的緊急處理：立即使患者平臥，頭低位，將血流量調低，降低超濾速度或暫停超濾；快速靜滴生理鹽水100-200 ml或50%葡萄糖20-40ml；如有可能，給予輸血、白蛋白、血漿并給予氧氣吸入。如經上述處理仍無改善，立即終止血液透析。患者下機后應平臥15-30分鐘后再起床，起床動作應緩慢，不宜過快，如繼續頭暈無力，血壓無明顯回升者，可留院觀察。

小結 血液透析中的低血壓是透析常見并發癥，如不及時預防處理將危及患者生命。因此除嚴格控制患者體重、改善營養、糾正貧血、改善心功能以外，血液透析過程中要嚴密觀察患者的血壓，發現低血壓及時處理。要掌握每例透析患者尤其是維持性血液透析患者的具體情況，做到個體化護理至關重要。

參考文獻：

【1】劉 虹，劉伏友，彭佑銘，等.可調鈉血液透析對透析低血壓的預防作用[J].中國血液凈化，2002，（8）：21.

【2】王質剛.血液凈化學.北京：北京科學技術出版社，1992，95.

【3】周秀華，董素蓮.鈉梯度透析用于透析性低血壓的防治[J].護理研究，2004，18（6）：1003

【4】盧永申、胡留春，血液透析中常用鈉模式和超濾模式的臨床應用，中華血液凈化. 2005，4（1）32-33