骨盆骨折尿道裂傷合并失血性休克的護(hù)理

摘要：后尿道斷裂是骨盆骨折、骨盆分離常見的合并癥，多發(fā)生于男性，且以青壯年為主。傳統(tǒng)治療方法：先搶救危及患者生命的合并癥，待病情穩(wěn)定后，單純恥骨上膀胱造瘺或尿道會(huì)師引流尿液，手術(shù)簡單易行，但發(fā)生尿道狹窄的幾率很高，往往造成骨盆的畸形愈合，后期處理困難。從而避免了以往患者采用尿道會(huì)師加牽引給患者帶來的尿道狹窄需定期尿道擴(kuò)張和尿道狹窄需行二期手術(shù)的痛苦。

關(guān)鍵詞：骨盆骨折 尿道裂傷 失血性休克 護(hù)理

前言

骨盆骨折是骨科常見的疾病，多由特大的外力造成，如塌方擠壓和車禍等原因。骨盆前部的主要功能是保護(hù)盆腔內(nèi)臟器，骨盆內(nèi)大靜脈和動(dòng)脈都緊貼盆壁，損傷后極易破裂出血，所以骨盆損傷時(shí)常合并嚴(yán)重的出血性休克，腹膜后血腫和尿道損傷。隨著現(xiàn)代交通工具的發(fā)展，高能量創(chuàng)傷所致的骨盆骨折逐漸增多，這種骨盆骨折的死亡率非常高，具文獻(xiàn)報(bào)道為10%-26%，合并有大出血的患者可高達(dá)50%-60%[1]。預(yù)防感染及壓瘡，并注意對患者的功能鍛煉指導(dǎo).患者手術(shù)成功后，轉(zhuǎn)入骨科進(jìn)行骨盆骨折治療。

1臨床資料

本組5例，其中男性3例，女性2例：年齡30-58歲，平均年齡43.5歲。致傷原因：道路交通傷2例高處墜落傷1例，重物打擊傷1例，擠壓傷1例。尿道損傷部位：男性膜部損傷3例，女性2例均為尿道前壁部分裂傷。尿道損傷程度：部分裂傷1例，完全裂傷1例。臨床主要表現(xiàn)有下腹脹滿、排尿困難、尿潴留、尿道外口有血跡或尿道大量出血，下腹部及會(huì)陰部有不同程度的血腫和尿外滲。5例中有2例因骨盆骨折和尿道損傷導(dǎo)致失血性休克。2例經(jīng)前述處理血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)為穩(wěn)定，在24小時(shí)內(nèi)行尿道會(huì)師牽引固定術(shù)。尿道會(huì)師牽引術(shù)是處理骨盆骨折合并早期后尿道斷裂的首選方法。術(shù)中、術(shù)后氣囊導(dǎo)管的應(yīng)用及護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致尿路感染、后期尿失禁、尿路狹窄甚至閉鎖等并發(fā)癥，直接影響手術(shù)的成敗[2]。1例行骨盆前環(huán)骨折行鋼板內(nèi)固定術(shù)和膀胱造瘺術(shù)。大出血導(dǎo)致的失血性休克是合并骨盆骨折的多發(fā)傷患者24小時(shí)內(nèi)死亡的主要原因之一[3]。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1觀察有無失血性休克

患者入院后立即平臥于硬板床上，應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀檢測生命體征的變化并記錄，同時(shí)觀察患者瞳孔及神志狀態(tài)。尿道損傷病人入院時(shí)常表現(xiàn)為痛苦面容，面色蒼白，下腹脹痛，表情淡漠，腸鳴音減弱，尿道口流血，多因尿道損傷并有尿潴留引起。在休克早期，患者血壓常有代償，四肢濕冷，腹脹，全腹輕度壓痛，反跳痛和肌緊張，以左上腹明顯，移動(dòng)性濁音陽性。對患者的皮膚色澤與肢體端溫度的觀察也很重要，若患者肢端皮膚蒼白，提示毛細(xì)血管反應(yīng)差，若轉(zhuǎn)為紫色，提示重度休克，需采取進(jìn)一步措施[4]。

2.1.2快速建立靜脈通道

快速建立靜脈通道是搶救創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克的關(guān)鍵。建立兩條以上靜脈通路能迅速擴(kuò)充血容量，一般取健側(cè)上肢大靜脈或頸內(nèi)靜脈進(jìn)行置管擴(kuò)容，確保有效靜脈通路，不宜選擇下肢靜脈，骨盆骨折選擇下肢置管液體無法有效進(jìn)入血液循環(huán)。擴(kuò)容時(shí)要做到及時(shí)、快速、充足，液體首選平衡液，后輸全血或代血漿，必要時(shí)加壓輸液、輸血。輸液盡量在靜脈壓監(jiān)測下完成，每小時(shí)監(jiān)測1次，早期輸液速度控制在2000-3000ml，以維持有效循環(huán)，根據(jù)靜脈壓靈活調(diào)節(jié)輸液速度，如此能有效防止出現(xiàn)急性肺水腫與心功能衰竭[5]。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1留置導(dǎo)尿管的護(hù)理

在尿管保留期間要用生理鹽水做膀胱沖洗，定時(shí)擠壓尿管，保持通暢，防止血塊、沉淀物阻塞尿管。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，尿道口用0.2%碘伏消毒，每日2次，囑患者多飲水，每日飲水2000-3000ml，定時(shí)觀察尿液顏色、性質(zhì)、量。記錄24h尿量。遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，預(yù)防泌尿系感染[6]。

2.2.2心理護(hù)理和護(hù)理干預(yù)

為患者做好心理護(hù)理，告知患者手術(shù)的必要性、重要性，給患者講述以往成功的例子，從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，通過護(hù)理干預(yù)能夠緩解患者的疼痛，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。出現(xiàn)骨盆骨折的患者需要長期臥床，導(dǎo)致患者食欲降低，腸蠕動(dòng)慢，進(jìn)而使得患者營養(yǎng)缺乏、免疫力低下以及各組中器官功能削弱；同時(shí)不及時(shí)處理疼痛不利于骨折的治療與預(yù)后。因此提高腸胃功能、緩解疼痛是骨盆骨折患者護(hù)理工作的重點(diǎn)[7]。

2.2.3防止泌尿系感染

留置導(dǎo)尿很容易引起泌尿系的感染，除應(yīng)用抗生素預(yù)防泌尿系感染外，多飲水以起到?jīng)_洗尿路的作用。約3h放尿1次，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁并有絮狀物等異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，必要時(shí)作尿培養(yǎng)。每天更換無菌尿袋1次，嚴(yán)格無菌操作，注意連接處的消毒，避免尿袋內(nèi)尿液反流引起逆行感染[8]。

3出院指導(dǎo)

遵醫(yī)囑繼續(xù)合理用藥；定期復(fù)查，不適合隨診。合理安排飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)，提高體質(zhì)，促進(jìn)骨折愈合及尿道口的修復(fù)。按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，活動(dòng)不可太劇烈以免再次使得尿道口裂傷。未影響骨盆環(huán)完整的骨折早期可在床上做上肢伸展運(yùn)動(dòng)及下肢肌肉收縮活動(dòng)；1周后可進(jìn)行半臥位及坐立練習(xí)，同時(shí)做髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)；4-6周后下床站立并緩慢行走，逐日加大活動(dòng)量，然后再練習(xí)正常行走及下蹲。出院后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，檢查內(nèi)固定有無移位及骨折愈合等情況。

4 小結(jié)

骨盆骨折往往是由于遭受的暴力大，因此常合并復(fù)合傷，損傷范圍廣、失血量大、傷情變化快，而且并發(fā)癥多為閉合性損傷，容易被骨盆骨折的表現(xiàn)掩蓋而造成漏診，耽誤病情甚至危及生命。骨盆骨折出血搶救時(shí)，由于下腔靜脈常因骨盆骨折導(dǎo)致的血腫受到壓迫而使輸入的液體得不到循環(huán)，因此切忌在下肢靜脈穿刺或切開插入短的塑料管輸血輸液[9]。對于骨盆骨折的非手術(shù)治療多采用股骨牽引、骨盆吊帶的懸吊牽引以及骨盆外固定架固定等措施，對于這類患者在治療前要做好患者的心理護(hù)理，消除他們對其采取治療措施的錯(cuò)誤認(rèn)識，使他們充分認(rèn)識治療的必要性并主動(dòng)參與配合治療。同時(shí)護(hù)士要加強(qiáng)臨床護(hù)理觀察，提高對患者休克及并發(fā)癥察覺的警覺性。只有通過及時(shí)合理的急救與護(hù)理，骨盆骨折并發(fā)失血性休克患者才能得到成功的救治。

參考文獻(xiàn)：

[1] 裴姝妍，劉喜.兒童骨盆骨折1例護(hù)理報(bào)告[J].九江醫(yī)學(xué)，2009，24（4）：57

[2] 趙學(xué)英，劉學(xué)偉，張喜莊.尿道會(huì)師牽引術(shù)留置導(dǎo)尿管的牽引和護(hù)理[J].中國廠礦醫(yī)學(xué)，2005（6）：558-559

[3] 王滿宜.骨盆骨折的研究現(xiàn)狀[J].中國創(chuàng)傷雜志，2008，24（3）：161-165

[4] 陳藝，林志雄，黎文，等.骨盆骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位術(shù)中電生理監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2013，7（2）：231-234

[5] 姚曉聰.不穩(wěn)定骨盆骨折患者外周T淋巴細(xì)胞亞群的動(dòng)態(tài)變化及臨床意義[J/CD].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2013，6（3）：26-28

[6] 李玉梅，沈?qū)氂?骨盆骨折合并尿道損傷的觀察和護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（1）：1-2