淋巴瘤住院患者營養現狀與支持的研究進展

摘要：淋巴瘤患者在住院期間的營養不良發生率居高不下，主要表現為：體重下降、白蛋白計數降低等，這使得患者發生感染、電解質紊亂等并發癥的幾率大幅增加，降低了患者對治療過程的耐受性，不利于機體功能的恢復。本文對淋巴瘤住院患者營養現狀、營養篩查工具的選擇、營養支持的作用及途徑四方面進行綜述，為評估淋巴瘤患者營養狀況及選擇后續營養支持提供依據。

關鍵詞：淋巴瘤 營養風險篩查 營養支持

淋巴瘤（Lymphoma）是起源于淋巴組織的惡性腫瘤，按照組織病理學分類分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkin lymphoma，NHL）。世界衛生組織國際癌癥研究組織（International Agency for Research on Cancer）的數據顯示，HL的發病率近年來有所降低，但在世界范圍內不同國家和地區的發病率相差較大；反之，NHL的發病率則逐年升高，且病例集中出現在發達國家。在我國，男性的淋巴瘤發病率為1.39/10萬，女性為0.84/10萬，淋巴瘤的死亡率為1.5/10萬，在惡性腫瘤中排第11～13位[1]。目前，關于淋巴瘤的發病原因尚不明確，不過已有研究表明[2]：感染、遺傳及免疫缺陷與該病的發生有一定的相關性；此外還存在多種潛在的危險因素，如：較差的環境狀況、不良的飲食習慣、吸煙等。在疾病的預后方面，患者的營養狀況無疑是至關重要的，然而，在腫瘤患者中間，營養不良等問題卻普遍存在[3]。與其他惡性腫瘤相比，淋巴瘤的病程更長，患者的營養狀況更為重要，與之相關的營養相關研究也相應的受到了更多關注。本文即對淋巴瘤患者住院期間的營養風險篩查、營養狀況及營養支持現狀予以綜述。

1.淋巴瘤住院患者的營養狀況

淋巴瘤患者在接受治療（如：放療、化療）的過程中會出現多種不良反應（如：胃腸道反應、骨髓抑制、繼發感染等），同時受到住院期間食物種類匱乏、飲食習慣改變、消費支出增加等客觀因素的影響，患者的食物攝入量有明顯降低，而由于營養物質的攝入不足，患者常會出現以下癥狀：體重下降、白蛋白計數降低、代謝紊亂、貧血、脫發、便秘等。在疾病治療過程中，上述癥狀均不利于機體功能的恢復，甚至會在一定程度上對患者的正常治療產生負面影響，如使感染、電解質紊亂等并發癥的發生率增高，最終導致患者死亡率增加等[4]。因此營養狀態的好壞在很大程度上影響著患者對疾病本身及治療過程的耐受性，更進一步說，患者自身的營養狀況甚至可能對治療方案的選擇、疾病的預后、相關并發癥發生與否及住院時間和費用等產生影響[5]。

2.營養評估及工具的選擇

通過淋巴瘤住院患者的營養狀況后可以看出，及時、準確的對患者的營養狀態做出評估是至關重要的。已經明確的是：患者的體征和各項檢查結果以及營養篩查和營養評估等情況都應被納入在營養狀況的評估項目中 [6]；而為了能更好的了解患者的營養狀況，醫務人員在患者入院時對其進行常規的營養篩查和評估也是必要的，以便于及時確立營養診斷[7]。就腫瘤患者而言，其本身就是營養不良的高危人群，入院時的營養診斷更是必不可少。腫瘤患者的營養療法臨床路徑[8]指出：腫瘤患者應在入院后及時給予營養篩查和評估，并根據結果將患者分以下四類：無、可疑、中度和重度營養不良。第一類：對于不存在營養不良的患者，不需要進行營養干預，可以直接進行抗腫瘤治療；第二類：對于可疑的營養不良者，在實施抗腫瘤治療的同時給予營養教育；第三類：對于中度營養不良者，抗腫瘤治療和營養支持治療同時進行；第四類：對于重度營養不良者，在進行抗腫瘤治療前應該先給予營養治療1～2周，營養狀況有所改善后再同時實施抗腫瘤治療和營養支持治療。目前尚無針對淋巴瘤患者的專屬診療方案，其作為血液惡性腫瘤之一應遵循上述診療方案。

對住院患者營養狀況評價的常用工具主要包括：營養風險篩查2002（nutritional risk screening2002，NRS2002）、主觀整體評估（subjective globe assess-ment，SGA）、患者主觀整體評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、微型營養評估（mini nutritional assessment，MNA）以及營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）等[9-10]。上述評估工具在內容上有所不同，而現階段對惡性腫瘤患者進行營養風險篩查時應用最為普遍的兩種工具是：PG-SGA和NRS2002。其中，PG-SGA[11]是美國營養協會推薦的用于腫瘤患者營養篩選的首選方法，該方法適用于不同的醫療機構，尤其適用于社區范圍的營養篩查。而NRS2002是歐洲營養學會于2002年提出的，主要針對住院患者的營養篩查。該評估工具與以往的營養評定法相比更具實用性，臨床應用簡便易行，可快速掌握患者的營養狀況，進而判斷是否需要臨床營養治療。

在適用性方面，NRS2002在中美兩所醫院的適應率均在94%以上。在可行性方面，已有學者在我國應用該工具進行了大樣本的營養篩查[15]。在敏感性和特異性方面，NRS2002對住院患者來說廣泛適用，且其篩查得出的結論與臨床患者的結局存在密切的相關性。在對腫瘤類疾病患者進行營養篩查時，NRS2002的結果同樣得到了專家的認可。基于以上優點，中華腸內腸外營養分會推薦將NRS2002作為營養篩查的工具[4]。最終，我國衛生與計劃委員會在2013年將NRS2002定為臨床營養風險篩查的工具。

3.營養支持對淋巴瘤住院患者的意義

在利用工具評估營養得分后，該如何對營養不良患者進行干預？ 美國腸外和腸內營養學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）在對臨床腫瘤患者進行營養支持的治療指南中提出：腫瘤患者的營養支持在常規治療過程中并不要求使用，但當機體已經產生營養不良或者存在營養不良的風險時，進行營養支持是正確而且是必須的[18]。即通過腸內、腸外營養的方式補充患者的熱量、蛋白質、微量元素等攝入量，進而達到轉變患者的營養不良狀態、增強其對治療過程中不良反應的耐受性、改善預后的目的。

接受化療的患者會出現惡心、嘔吐等反應，導致營養物質的攝入和吸收減少。隨著化療時間的延長，化療藥物在體內蓄積，繼發感染、骨髓抑制等癥狀一般會隨之而來，進而對機體整體的代謝狀況產生影響。研究表明，NHL化療誘導的毒性與化療后血清白蛋白的降低有關，因此通過改善淋巴瘤患者的營養狀況，提高血清白蛋白，可以減輕化療期間的不良反應，改善患者的預后。后續的研究則表明，合理的營養支持同時有望調節腫瘤的異常代謝，抑制腫瘤的生長，最終延長患者的生存時間。由此可見，為淋巴瘤住院患者提供必要的營養支持有意義的。然而，淋巴瘤患者營養現狀及營養支持相關的研究尚比較少，尤其在臨床應用方面缺乏數據支撐，故一般采用普遍腫瘤準則對淋巴瘤患者進行治療。因此，有針對性的為淋巴瘤住院患者的營養狀況進行干預、提高營養支持的科學性應成為日后醫療護理的重要發展方向 [25]。

4.營養支持的途徑

營養干預的方法多種多樣，在選擇時應遵循以下原則：首先選擇的是營養教育，再選擇口服營養增補劑（ONS），其次選擇腸內營養（enteral nutrition，EN），最后才選擇腸外營養（parenteral nutrition，PN）。當前種方法不能夠滿足目標需要量70%的能量需求時，再選擇下一種方法。關于腸內、外營養的區別：EN是至少持續5天經鼻飼或ONS給予的能量≥ 10kcal/d·kg，PN是給予的能量≥ 10kcal/d·kg，并且至少持續5天經靜脈輸注氨基酸、脂肪乳及含氨基酸的葡萄糖在內的兩種以上營養產品。EN能夠維持胃腸道功能及結構的完整性，保護胃腸道屏障，使用時相對安全、便捷，且價格低廉，因此應用較為廣泛。PN能使胃腸道得到充分的休息，且營養素利用更全面，但使用時費用較高，對血管的狀態也有要求，個別情況下還會引起胃腸道及肝腎功能的損害。淋巴瘤患者在治療時多采用化療，免疫功能在較長時間內都處于異常狀態，因此大部分的患者在治療過程中需給予腸外營養支持。ASPEN更加推薦腸內營養與腸外營養聯合使用，從而既能通過腸內營養對胃腸黏膜屏障和免疫相關的調控功能進行維護，又能通過腸外營養為患者提供所需的營養物質。

結束語

淋巴瘤患者在治療后會產生各種不良反應。這些不良發生導致營養風險和營養不良發生率增高。然而，到目前為止臨床營養仍存在許多不合理性。通過對住院患者進行營養風險篩查以及對存在營養不足或營養風險的患者進行詳細的風險評估，對所有的待改善患者，由營養師、臨床醫師、護師、藥師等在內的營養支持小組（NST）根據評估結果，共同制定適合患者的個性化營養支持方案，使患者在住院治療期間能最大限度的得到營養支持，降低不良反應的發生率，延長生存時間，提高生存質量。

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