1例縱隔淋巴結結核合并食管瘺患者的護理體會

摘要：目的：探討積極的護理干預在患者康復中的作用，旨在促進縱隔淋巴結結核合并食管瘺患者的臨床治愈率，提高生活質量。方法：對我科收治的1例縱隔淋巴結結核合并食管瘺患者給予積極抗結核及營養支持治療、輔助一系列護理措施，通過影像、胃鏡檢查觀察病灶的吸收情況，評價護理效果。結果：1例縱隔淋巴結結核合并食管瘺患者經過積極治療，輔助以全面、系統護理后，病灶范圍逐漸縮小，直至愈合，成功拔除營養管，患者康復出院。結論：積極的綜合護理干預可促使縱隔淋巴結結核合并食管瘺患者病情好轉，減少并發癥，縮短住院日期，有益于患者康復。

關鍵詞：縱膈淋巴結結核，食管瘺，護理

縱隔淋巴結結核是常見的結核病表現，但是縱隔淋巴結結核侵蝕食道合并食道瘺臨床少見，其治療與護理比單純縱隔淋巴結核要更為復雜，本人在工作中遇到一例縱隔淋巴結食道瘺的患者，護理體會如下。

1 患者一般狀況及病史

患者男性，63歲，于2016年11中旬初無明顯誘因出現咳嗽，發熱等表現，發熱以午后為主，最高體溫達39℃左右，無明顯咳痰、咯血、呼吸困難等。在當地醫院給予抗感染治療10余天未見明顯效果，經肺部CT檢查發現肺部陰影，考慮“腫瘤可能”囑其觀察，3月后復查。2017年2月初出現進食后胸痛，經胸部CT、氣管鏡、胃鏡、痰結核菌檢測等各項檢查后確診“肺結核、縱隔淋巴結結核、淋巴結食管瘺”，收住入院治療。

入院時患者精神、食欲較好，睡眠尚可，神志清楚，大小便正常，咳嗽，痰少，入院測體溫36.8℃、脈搏80次/分、呼吸20次/分、血壓129/84mmHg。心肺及腹部無明顯異常體征。

2 治療

治療方案：靜脈及胃管注入抗結核藥物治療，方案為異煙肼0.4/日，利福平0.45/日，吡嗪酰胺1.5/日，乙胺丁醇0.75/日；行空腸營養管鼻飼進流食及營養支持治療；預防性保肝對癥等治療。

3、護理

3.1空腸營養管的護理

淋巴結食道瘺患者進食易使食物通過瘺口進入肺內引起吸入性肺炎，因此患者需要置入空腸營養管進食及藥物。使用空腸營養管時注意妥善固定導管，隨時觀察鼻導管的位置，測量外露長度，防止鼻導管移位、滑脫。進營養液或藥物時，患者取半臥位或將頭部抬高30°，減少返流。每次輸注營養液或注入藥物結束后用60ml溫開水沖管一次，防止管腔堵塞。告知病人及家屬勿牽拉導管，翻身或起床活動時動作易輕柔，防止脫管。

3.2 營養支持 每日晨起取0.3-0.5g食鹽溶于150ml溫開水中（溫度約37-42℃），緩慢推注，起到補充鈉鹽和清潔腸道的作用。評估患者的營養狀況，根據評估結果計算營養素的補充量。將所需營養量采用間隙喂養方式緩慢推注或滴注，具體方法為：整蛋白粉腸內營養粉5勺，蛋白肽粉1-2袋（10-20g）溶于250ml水中滴注，減輕患者僅用腸內營養液而導癥狀致的惡心、胃部不適等癥狀。食物為常規飲食品種，如雞蛋、骨頭湯、雞湯、各類蔬菜、水果、面條等，將其攪拌成無渣或少渣流食，緩慢推注，每日5-6次，每次約200-250ml。推注及滴注速度由慢到快，以患者能耐受為佳，同時觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等胃腸道癥狀。各種營養液的溫度以37-40℃為宜。營養液每次現用現配，操作前清洗雙手，每日更換輸液器和注射器，污染時隨時更換。營養液的滴注速度由慢到快，開始是30-40ml/h，能耐受時逐漸遞增。

3.3 藥物治療 縱隔淋巴結結核合并食管瘺，主要以治療結核為主，隨著結核病灶的控制，食管瘺會逐漸愈合。本病例使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氧氟沙星聯合治療，并輔助保肝治療。為了使患者接受全程、規范治療，住院期間在護士督導下服藥，同時為患者講解按時服藥，堅持服藥的重要性，鼓勵患者按要求完成治療，防止產生耐藥性?；颊呤褂每漳c營養管，除靜脈給藥外，口服藥需護理人員研碎用溫水溶解后由空腸管注入，注藥前后用30-50ml溫水沖管。異煙肼可引起周圍神經炎，如四肢麻木，蟻走感等；利福平可使淚液、尿液等分泌物呈橘黃色[1]，要提前告知患者，囑其勿緊張。定時檢測肝腎功能，發現異常及時報告醫生。

3.4心理護理 結核病具有傳染性，病程長，患者長期使用空腸管易產生自卑、恐懼等心理問題，長期不良情緒影響結核病的治愈。護士應主動了解病人的心理狀態，為患者講解疾病相關知識，告知其結核病可防可治，減輕心理負擔，樹立戰勝疾病的信心。同時做好家屬工作，關心支持患者。結核病病人心理護理的關鍵是調節好病人情緒，實施積極的心理干預，幫助病人做到情緒上的自我節制。

3.5生活指導 疾病活動期以臥床休息為主，病情穩定后可適當進行體育鍛煉，但以感覺不累為前提，可選擇氣功、保健功、太極拳等項目進行鍛煉，平時要注意防寒保暖，預防感冒。做好消毒隔離工作，病人咳嗽、打噴嚏，高聲說話時不能直接面向他人，可用紙巾或手帕捂住口鼻；不隨地吐痰，有痰液時可吐在紙上，或將痰液吐于含氯消毒液的痰杯中。病人所用食具應與他人分開，用后煮沸消毒；被褥、書籍可在日光下爆嗮，以達到消毒的目的。病室定時開窗通風或每日用紫外線消毒1-2次，每次30分鐘。

4.結果

患者經過規范治療，給予藥物、營養、管路等一系列護理干預措施后，復查胃鏡顯示結核病灶逐漸縮小至愈合，食管瘺口愈合，空腸造瘺管成功拔除，患者可自行進食，于2017年7月5日患者康復出院。

5.討論

縱隔淋巴結食道瘺是縱隔淋巴結核少見的并發癥，患者易出現胸痛、進食困難、反復肺部感染等問題。診斷明確后，不僅需要強有力的抗結核治療，全面精心的護理至關重要?？漳c營養管的護理、患者每天營養的足量供給、藥物的順利給入都影響患者的預后。本例患者經過合理的治療方案、精心的護理取得了良好的效果。充分顯示了經過積極的綜合護理干預可加快縱膈淋巴結結核合并食管瘺患者病情好轉，減少并發癥，縮短住院日期，有益于患者康復。

參考文獻：

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作者簡歷：張蕓香，山西省太原市第四人民醫院結核性腦膜炎菌陰結核科，副主任護師。