如何防治糖尿病足的感染

摘要：糖尿病足是糖尿病的并發癥狀，當糖尿病人的皮膚深井受到嚴重損傷時，患者通常感受不到溫度和力度的變化，如果糖尿病足不及時知了，可能導致全足壞疽，需要截肢。本文論述了指糖尿足的發病情況、防治方法。

關鍵詞：糖尿病足感染、防治、感染原因、感染菌類

糖尿病足會導致患者皮鼓對各種外界和內部傷害的防御能力降低，并導致足部血液循壞不良，造成嚴重后果。對于糖尿病患者來說，避免糖尿病足發生，精心的護理治療及糖尿病健康教育可以增強患者對治療的順從性，提高糖尿病足的治愈率，減輕患者的身心痛苦，把糖尿病防治的主動權交給患者自己，做到早發現、早治療，從而消除足部隱患，預防糖尿病足的復發，降低截肢致殘率，提高患者生活質量。

一、糖尿病足的發病情況

足部潰瘍是糖尿病最常見和嚴重并發癥之一，發生率約為糖尿病病人的25%，糖尿病病程超過，20年的病人發生率近50%。在美國，所有因糖尿病而住院的病人中，糖尿病足病人占到47%左右。糖尿病足潰瘍和截肢所帶來的醫療費用幾乎相當于其余糖尿病并發癥醫療費用的總和。因非創傷性病變行下肢截肢者中，85%的病人是因為足部潰瘍，而其中半數是糖尿病；在糖尿病病人中，每年約有2%～3%并發足部潰瘍。雖然國內尚無有關糖尿病足醫療費用的相關統計數據，但是糖尿病足潰瘍和截肢給病人帶來的痛苦、死亡和經濟損失則是顯而易見的。

二、糖尿病足的發病原因

有關糖尿病足的機制有多種解釋，其中之一是高血糖可以引起一種慢性缺氧狀態，這種狀態與大血管、微血管病變造成的慢性缺氧一起，損害了潰瘍的適時愈合。糖尿病足潰瘍和壞疽的原因是多方面的，周圍神經營養障礙和肢體缺血是糖尿病病人并發足部潰瘍的主要原因，包括神經病變、血管病變以及嚴重感染。

三、糖尿病足的高危因素

糖尿病足及潰瘍的高危因素主要包括：周圍神經和植物神經病變、周圍血管病變、以往有足潰瘍史、足畸形、胼胝、失明或視力嚴重減退、合并腎臟病變等諸多因素，特別是腎功能衰竭病人、獨立生活且不能很好照顧自己的老年人、糖尿病知識缺乏者和不能進行有效的足保護者。這些人一旦發生足部損傷、燙傷等情況時極，易發生糖尿病足潰瘍和壞疽。單純缺血性潰瘍只占糖尿病足潰瘍的10%-15%，大約1/3足潰瘍同時有神經和缺血病變。缺血的患足可因外傷等（如修剪指甲、熱水洗腳燙傷、穿鞋過緊或過小）導致潰瘍形成。

四、糖尿病足致病菌種類

足部潰瘍形成后極易并發感染且為多種細菌混合感染，常見細菌有金葡菌、鏈球菌、革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌、銅綠假單胞菌等）和某些厭氧菌等。值得注意的是創面培養出細菌，并不一定已并發感染。一般認為，每克組織中的細菌數達105是確診感染的標準。糖尿病病人的細胞免疫反應和白細胞功能均減退。因此，單純從血常規化驗單中查看白細胞數據可能不能準確反映病足的感染情況。

糖尿病足壞疽在很大程度上可以說是一種細菌易位性疾病。臨床經驗證明，潰瘍面積大于2 cm×2 cm、深3mm以上時，通常在潰瘍面下可能存在骨感染，進而則可引起骨髓感染。骨髓感染在診斷上有一定的困難，但血沉加快在某種程度上可認為對骨髓炎診斷有意義。長期感染、感染復發、組織壞死或伴惡臭時大多伴有厭氧菌感染。

五、糖尿病足癌染的治療

糖尿病足的治療大體上可分為如下幾個方面：外科處理：局部護理；降糖治療：抗感染治療；擴血管一微循環調節。

外科局部創面治療適當的外科處理非常重要，對于已經發生深部感染且形成膿腫的部位進行切開引流是十分必要的，若有潰瘍存在也應該進行必要的外科處理。行之有效的方法包括使用3%雙氧水清洗深創口，也可用碘伏紗布條引流。潰瘍部位應根據潰瘍面積大小、深淺，用3%雙氨水或生理鹽水沖洗創面后，用碘伏紗布外敷。干性壞疽者可用75%酒精紗布或碘伏外敷，必要時可切除壞死的足趾。應根據病人具體情況每日換藥1次，最少隔日換藥1次，病情嚴重者每日換藥2次。當發生足趾壞疽時（一般為干性壞疽），有時可導致壞死性筋膜炎，造成患足局部紅腫、發熱、疼痛、皮膚有暗紫色斑等，嚴重者需截趾或截肢且死亡率較高。因此可根據臨床具體情況切除壞死的足趾。需要注意的是：外科換藥時務必將壞死的組織清除并保持創面清潔，應盡量保持創面干燥、邊緣清楚、局限，注意保持環境衛生并防止被褥污染創面，為以后可能進行的手術做好準備。

降糖治療是治療糖尿病足的重要環節。首先應積極治療糖尿病，控制血糖在比較理想的范圍之內，調整，代謝紊亂，電解質紊亂，必要時補充蛋白，以促進創面愈合和皮膚生長。對感染較嚴重者，可停用口服降糖藥，改用胰島素強化治療，如胰島素皮下注射，或胰島素泵持續皮下輸注，控制血糖在一個合適的范圍之內。住院期間盡量臥床休息，合理飲食，避免足外傷、燙傷，使足部舒適，減少足潰瘍的發生。

抗感染治療盡早選擇適宜的標本進行涂片檢查、細菌培養及藥敏試驗等，如痰、血，尿，膿性分泌物、潰瘍組織等標本，標本的留取最好是在使用抗感染藥物之前，而且特別要注意避免污染，以免造成誤導。獲得可信的細菌學結果后。根據藥敏試驗結果選擇使用適宜的抗菌藥物并按病人實際情況個體化給藥。但臨床的實際情況通常是來不及等待病原學檢查結果，絕大多數情況是邊檢查邊治療。當糖尿病足感染輕微時，可口服抗菌藥物1～2周，需要注意觀察病情的變化，一旦病情惡化或繼續發展，則應改為胃腸外給藥。對于病情比較嚴重的病人，應以聯合使用抗菌藥物為佳，并要足劑量、足療程。最好靜脈給藥，好轉后可改口服。專業內有一句話“治療糖尿病要用好兩素”，前者是指用好胰島素控制血糖水平，后者是指要用好抗菌藥物控制感染進展。抗感染治療是糖尿病足內科治療的主要措施之一，給藥途徑以靜脈輸注為主。即使對需要進行外科治療的糖尿病足，也必須先控制感染，然后在此基礎上施行外科處置，因而及時有效控制糖尿病足的感染癥狀是臨床應高度重視的問題。抗菌藥物的使用以殺菌性的β-內酰胺類為主，適當聯合使用抗厭氧菌藥物（專性或兼性抗厭氧菌）。并按病人腎功能等相關參數制訂出適宜的個體化給藥方案，提高用藥療效，降低不良反應。目前臨床使用品種較多的有：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星，氯唑西林、克林霉素、磷霉素、甲硝唑、替硝唑等。病情嚴重者可以使用亞胺培南/西司他汀、萬古霉素等。并發骨髓炎時，應持續給予抗菌藥物6周以上。

擴血管-微循環調節、在治療糖尿病并發癥中，擴血管一微循環調節藥物的應用是重要的措施之一，目的是通過使用本類藥物達到改善周圍血管一微循環的功能，提高機體組織血供，減少缺氧狀態，有利于組織修復等。另一個重要的臨床治療意義是改善糖尿病足感染局部組織的血液循環，提高抗感染藥在感染病灶的血藥濃度，從而增加藥物抗菌效果。

參考文獻：

1、馮正儀，《內科護理學上海》上海科學技術出版社 2001年