右美托咪定復合丙泊酚和瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術觀察

摘要：腹腔鏡膽囊切除術（lc）開展日益普及，但以往大量研究表明腹腔鏡膽囊切除術中麻醉、體位改變及co2氣腹對血流動力學、呼吸及內分泌激素的產生均有影響⑴，尤其是自主神經系統對心臟和血管調節動態平衡，及術后不良反應明顯。本研究觀察術前應用右美托咪啶對腹腔鏡膽囊切除術麻醉誘導、維持、血流動力學，及術后蘇醒時間躁動等不良反應的影響，為臨床應用提供參考。

資料與方法

一般資料 選擇擇期lc患者60例，asaⅰ或ⅱ級，男26例，女34例，年齡30-60歲，身高147-178cm，體重50-69kg，排除中樞系統、心血管、呼吸系統疾病，糖尿病，植物神經系統疾病及術前應用影響中樞神經系統和心血管藥物。 麻醉方法

麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg，患者入室后常規吸氧監測bp、hr、map、ecg和spo2，開放上肢靜脈，患者隨機分為兩組，每組30例，分別在10min內靜脈泵注右美托咪定0.5μg/ kg（d組）或等量生理鹽水（c組），麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/ kg，芬太尼3-5μg/ kg，丙泊酚1.5-2 mg/ kg，羅庫溴銨0.7mg/ kg 快速誘導，氣管插管后聽雙肺呼吸音正常，接麻醉機機控呼吸，vt8-10ml/kg，rr12次/分，維持petco235-45mmhg，麻醉維持丙泊酚4-8mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2-0.4 μg·kg-1·min-1微量泵持續泵入，間斷給予羅庫溴銨維持麻醉和肌松。 監測指標

觀察兩組患者入室給藥前（t0）、給藥后10min（t1）、插管前（t2）、插管完成時（t3）、co2氣腹即刻（t4）、氣腹達11-13 mmhg后5min（t5）、10min（t6）、30min（t7）、拔管即刻（t8）、拔管后5（t9）血流動力學變化記錄bp、hr、map、spo2，記錄兩組患者呼吸恢復時間，喚醒時間、拔管時間及蘇醒期不良反應發生情況，并對拔管后鎮靜進行ramsay評分：1分，不安靜煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能服從指令；4分，睡眠狀態，可喚醒；5分，呼喚反應遲鈍；6分，深睡眠狀態，呼喚不醒。 統計分析

采用spss1113.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用x？檢驗，（p0.05），c組丙泊酚、瑞芬太尼用量較d組多，氣管導管拔出時間長，蘇醒時間延長；兩組未見明顯低血壓和心動過緩，術后隨訪未見術中知曉發生，與c組比較d組術中高血壓、心動過速發生率低，與c組比較d組麻醉恢復期煩躁、嘔吐、高血壓、心動過速、寒戰等不良事件發生率低，（p<0.05）

討論

在腹腔鏡膽囊切除術中麻醉、患者體位變化，co2氣腹及手術操作均可以引起血流動力學變化⑵。lc手術中co2氣腹可以引起自主神經系統失衡，心交感活性提高，目前認為心交感活性提高可能有以下機制：（1）co2氣腹后腹內壓增加可以造成明顯血流動力學變化，包括靜脈回流受阻，血液淤積在下肢心輸出量降低，心輸出量降低程度與腹內壓升高程度呈正比，反射性引起交感活性增高⑶。（2）co2溶解度高，容易經腹膜吸收入血，人工氣腹造成腹內高壓可促使其吸收，從而導致高碳酸血癥，高碳酸血癥可以直接抑制心肌也可刺激中樞神經系統，增加交感活性，間接增加兒茶酚胺的釋放⑷。（3）氣腹造成腹壁肌肉牽拉，膈肌牽拉膈神經分布區域受刺激，可能作為直接的傷害性刺激而引起交感神經興奮。大量研究證實，自主神經系統參與了心臟的許多病理生理變化，許多心臟的不良事件與自主神經功能減退、交感-迷走自主神經張力失衡有關，co2氣腹造成心交感活性相對或絕對升高可以引起心臟不良事件發生，通過增加潮氣量或增加呼吸頻率可以降低血co2濃度，加深麻醉可以抑制交感活性，但增加麻醉藥用量，c組患者經過上述處理，但血壓升高、心動過速發生率仍比d組高。 右美托咪定能選擇性的興奮中樞孤束核突觸后α2受體，抑制脊髓前角交感神經細胞發放沖動，使交感神經張力降低，同時加強迷走神經心臟反射和壓力感受性反射，激動交感神經末梢的突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，以及降低血中兒茶酚胺的濃度⑸，從而有效地抑制了lc手術co2氣腹引起的心交感活性提高和插管、拔管時血流動力學反應，降低血漿兒茶酚胺水平。右美托咪定鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用能減輕患者疼痛，緩解患者的緊張情緒和恐懼心理，明顯改善患者對氣管導管，導尿管的耐受，有效減少患者插管、麻醉手術co2氣腹和拔管恢復時血流動力學變化等不良反應的發生。 本研究表明，lc手術時，右美托咪定0.5μg/ kg術前10min泵注減少了丙泊酚、瑞芬太尼的用量，術中血流動力學平穩，插管時、麻醉手術中、co2氣腹時、麻醉恢復期不良反應發生率低，適用于lc手術的麻醉。 綜上所述，右美托咪定0.5μg/ kg復合丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉是一種安全、有效、平穩的適合lc手術的麻醉方法，值得推廣應用，但是老年患者、心功能差的患者不適合應用，應引起注意。

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