經皮椎間孔鏡治療復發性腰椎間盤突出癥的臨床探討

摘要：目的：對復發性腰椎間盤突出癥在經皮椎間孔鏡治療方法下的臨床表現進行研究。方法：收集2015.12-2016.12在我院進行治療的復發性腰椎鍵盤突出癥患者，共計22例。所有的患者中，年齡最大為65周歲，最小為26周歲，其平均年齡為40.1周歲。以上患者在本院接受經皮椎間孔鏡下行椎間盤髓核摘除手術的過程中，都運用了局麻+監護C型臂X線機透視下靶向穿刺技術，且在初次手術之后的6-8個月的時間內，所有的患者都出現了復發的現象，其復發的平均時間為6.7個月。在此次調查過程中，所有的數據分析都是在改良的MacNab標準下，利用腰椎JOA功能評分法（29分法）以及視覺模擬量表（VAS）評分法統計而得。結果：所有患者的手術時間在50分鐘到80分鐘之間，平均手術時長為62.5分鐘，其手術期間僅存在少量出血現象，故出血量對術后康復的影響可忽略不計。術后我院針對22例患者進行了為期6個月的跟蹤調查。VAS部分，術前評分為（5.99±0.88）分，并且該評分與手術之后3天的評分差異沒有統計學意義，而手術后3天的VAS評分與手術之后2個月的VAS評分差異有一定統計學意義。JOA部分，手術之前評分為（14.11±2.98）分，該評分與手術后2個月的評分以及手術之后2個月的評分與手術后6個月的評分差異就統計學而言均存在一定意義。以上數據通過NacNab標準統計分析得出術后療效的優良比率為90.9%.結論：接受經皮椎間孔鏡技術進行手術治療的患者較原手術入路而言，手術時間短，并且手術創傷面積較小，出現并發癥的情況較少，有助于患者的術后恢復。

關鍵詞：復發性腰椎間盤突出癥；經皮內鏡腰椎間盤突出髓核摘除術；椎間孔入路；靶向穿刺技術

引言：對腰椎間盤突出患者進行手術之后，經常會伴有有很多并發癥，其中較為常見的就是復發性腰椎間盤突出癥，該病一般發生在患者進行手術治療6個月之后，發生的部位為手術對側或者是手術側。在傳統的醫療技術水平下，想要再次進行手術會存在很大的風險，但是經過近幾年的研究，研制出經皮內鏡腰椎間盤髓核摘除術，可以有效的治療復發性腰椎間盤突出癥。具體的臨床報告如下。

一、資料與方法

（一）一般資料。對我院收錄的22例于2015.12-2016.12期間接受經皮內鏡腰椎間盤髓核摘除術的復發性腰椎間盤突出癥患者資料進行收集，所有的患者中，年齡最大為65周歲，最小為26周歲，其平均年齡為40.1周歲。復發時間為初次手術術后6-8個月，平均6.7個月。所有調查數據分析都是在改良的MacNab標準下，利用腰椎JOA功能評分法（29分法）以及視覺模擬量表（VAS）評分法統計而得[1]。

（二）手術方法

手術采用德國Spinendos公司生產的椎間孔內鏡系統及美國elliquence公司的雙頻射頻電極。

（1）麻醉及定位：患者側臥位，患側在上，在x線機下正位透視標定腰椎棘突中線和椎間隙的水平線，側位標定一條經下位椎體后上緣的側位線，該側位線與經椎間隙的水平線的交點為穿刺點，對L5-S1椎間盤，在正位透視下標定髂嵴最高點連線和經L5-S1椎間盤上緣的水平線，側位透視下標定一條經S1上關節突到S1椎體后上緣的側位線，該側位線與髂嵴最高點連線的交點即為穿刺點。穿刺方向為S1椎體后上緣。

（2）穿刺與間盤造影：常規皮膚消毒鋪巾，用0.5%利多卡因注射液15-20ml逐層穿刺浸潤麻醉至關節突部位，用18號穿刺針沿標定線方向穿刺至下位椎體的上關節突前下緣，再用前端彎曲15°的22號穿刺針經18號穿刺針經椎間孔插入椎間盤內，注入歐乃派克和亞甲藍混合液（體積比 5∶1）行椎間盤造影，可見到造影劑隨著椎間盤脫出方向分布。

（3）置入工作套管：取出22號穿刺針，在沿18號穿刺針置入導絲，以導絲為中心切開約7mm長的切口，再沿導絲置入直徑2mm的一級導桿（可酌情選用直導桿和彎導桿）再次透視確定正側位導桿的位置，正位導桿頭端位于椎弓根內側緣，側位導桿頭端在下位椎體上關節突前下緣沿導桿逐級插入3.5、4.5和5.5mm擴張導管擴大手術通道，取出3.5、4.5擴張導管，再抽取0.5% 利多卡因針2-3mm推入上關節突上，再沿2mm直徑的一級導桿插入3mm直徑的環鉆，絞除上關節突外側緣部分骨質。正位透視見環鉆位于上下椎弓根內側緣連線，側位環鉆位于下位椎體后上緣。取出環鉆，再將3.5mm擴張導管沿一級導桿置入，將5mm直徑環鉆置入絞除，正側位確定位置準確，再分別將4.5和5.5mm擴張導管和6.5mm.、7.5mm的環鉆分別置入絞除上關節突外側緣部分骨質，擴大椎間孔，最后再將7.5mm直徑的斜面工作套管置入，開口方向朝向椎間盤[2]。

（4）髓核摘除：置入內窺鏡，生理鹽水沖洗，elliquence電極切割突出的髓核組織以及椎間盤內藍染的退變纖維環，并用髓核鉗取出。必要時適當清除瘢痕組織，顯露神經根，檢查神經根獲得良好減壓后（硬膜囊隨患者呼吸搏動），止血。退出工作套管，縫合皮膚切口，無菌敷貼覆蓋包扎。

（三）療效評價

手術治療之后，需要針對患者進行雙下肢直腿高抬實驗，并觀察患者的痛覺感知程度。并且還需要密切觀察患者是否有并發癥出現的可能，定期進行術后跟蹤隨訪，采用視覺模擬量表（VAS）評分標準評估患者術前、術后3d、術后2個月、術后6個月腰腿疼痛情況，采用腰椎JOA功能評分（29分法）對患者術前、術后2個月、術后6個月的腰椎功能進行評估。并采用MacNab標準評定療效優良率。

二、結果

22例患者均順利完成手術，無術中更改術式者，均無神經根損傷及腦脊液漏，術后患者腰腿疼痛緩解，無椎間隙感染等并發癥發生。手術時間為50-80分鐘，平均時長為62.5分鐘，并且在手術期間只有少量的出血情況，故出血情況忽略不計。針對患者進行為期6個月的跟蹤調查。然后針對不同時間的VAS以及JOA進行比較。其中VAS包括手術之前的VAS值與手術之后3天的VAS值進行比較（有統計學意義）；手術后2個月的VAS值與手術前的VAS值進行比較（有統計學意義）；手術后2個月的VAS值與手術后6個月的VAS值進行比較（沒有統計學意義）。JOA包括手術之后2個月的JOA值與手術之前的JOA值進行比較（有統計學意義）；術后6個月的JOA值與術后2個月的JOA值進行比較（有統計學意義）。

術后6個月時采用MacNab標準評價療效優良率，優12例，良8例，可1例，差1例，優良率為90.9%。并且通過上述表格也可以明顯看出術后的康復情況較為理想。

三、討論

此手術為局麻手術，術前及術中需要及時跟患者溝通，減輕患者的焦慮感，積極配合醫生完成手術。術中若見瘢痕粘連嚴重，可用射頻仔細將神經根或硬膜囊與周圍瘢痕組織分離，充分減壓即可，不強求清除所有瘢痕組織，避免損傷神經根或硬膜囊。加強術后功能鍛煉，術后當天即可行直腿抬高鍛煉，避免術后神經根的粘連，同時加強腰背肌的鍛煉，出院后的隨訪過程中，繼續指導患者進行功能鍛煉，有助于取得更好的臨床療效。利用經皮椎間孔鏡技術治療復發性腰椎間盤突出癥，可以繞開原手術入路，減低手術風險，對患者脊柱穩定性影響小，具有手術時間較短、術中創傷面積較小、出血少的優點，極少患者在術后恢復的過程中出現椎間隙感染、神經根損傷、硬膜囊撕裂、椎旁血腫形成等并發癥。

結束語：

經皮椎間孔鏡技術在進行復發性腰椎間盤突出癥的過程中，具有極強的針對性，可以很好的達到治療效果，并且術后鮮有不良狀況的發生，便于患者恢復。故此項技術值得被推廣使用。

參考文獻：

[1]馬童，凃意輝，蔡珉巍.復發性腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志，2014，（5）：425-428.

[2]李柱海，曾建成，宋躍明，等.經皮內鏡椎間孔入路微創治療復發性腰椎間盤突出癥療效分析[J].中國修復重建外科雜志，2015，（1）：43-47.