新醫改背景下商業保險機構經辦社會醫療保險可行性分析及合作模式創新

摘 要：隨著新醫療保險體制改革的不斷深入，我國社會醫療保障體系日趨健全和完善。作為基本醫療保險的有效補充，商業醫療保險在我國新型醫療保險體制建構和改善民生總體戰略中的地位越來越重要。論文針對新醫改背景下商業保險機構經辦社會醫療保險的可行性進行分析并在此基礎上對商業醫保的合作模式進行探討和研究，提出商業保險機構和社會醫保之間的合作模式創新思路，為促進我國商業保險社會管理功能的充分發揮，進一步推動社會醫療保險體系的健康運行提供理論參考和決策依據。

關鍵詞：商業保險機構 社會醫療保險 合作模式

一、商業醫療保險經辦社會醫療保險的可行性分析

隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入開展，我國醫療衛生服務質量得到了較為明顯的改善。在中央加快醫療領域改革的政策推動和各級政府的不懈努力下，基本醫療保險的覆蓋率和服務水平都有了顯著的提高。目前，以政府為主體的社會醫療保險事業在實施過程中還存在一定的問題。首先，基本醫療保險的運行效率較低，城鎮職工的基本保險費率、基本醫療保險基金的結余率等一直都處于較高的水平。在社會醫療保險體系立法以及配套措施、政策的建立方面還存在較大的漏洞，無法形成對政府行為的有效監督和約束，因此在調動勞動者參保積極性方面還存在不足。其次，補充醫療保險和基本醫療保險之間表現出趨同的問題。目前國內社會醫療保險整體表現為基本醫療保險發展不足而商業保險又參與不夠，所開辦的部分補充醫療保險在定位方面還不夠清晰，因此無法保證部分參保人群的保險保障程度。最后，醫療保障基金的資金來源和支出不穩定，大大降低了社會醫療保險制度建設的統籌性，也影響了社保基金的穩定性。

商業保險公司經辦社會醫療保險，從根本上來說目的在于營利，從這個角度來說，由商業醫療保險經辦社會醫療保險具備一定的可行性。從政府角度來說，解決當前社會醫療保險中所存在的問題的重要途徑之一就是引入市場競爭機制，作為社保主辦單位的政府與商業保險公司之間是利益共同體。從參保群眾角度來說，中等收入以上的群眾已經不再僅僅滿足基本醫療保險，處于對健康的追求，部分群眾開始將目光投向商業醫療保險，與商業保險公司之間也是利益正相關的。從醫療服務機構角度來說，因其也存在一定的逐利性，因此，商業保險公司必須建立一定的激勵機制，促使醫療服務提供者改善其醫療服務水平。

二、商業保險機構和社會醫保之間的合作模式創新

綜合上述分析，新醫改背景下推動商業保險機構經辦社會醫療保險，大力發展商業醫療保險具備一定的可行性和必要性。結合當前國內社會醫療保險中所存在的問題以及醫保合作模式中所存在的不足，商業醫療保險發展的關鍵在于創新商業保險機構和社會醫保之間的合作模式，形成健全的談判機制、激勵機制、支付機制以及信息披露和反饋機制。目前我國商業保險公司從自身資源和技術管控能力方面還存在一定的不足，尚未形成健全的外部制度環境。創新醫保合作模式，關鍵在于建立商業保險機構、醫療服務機構和參保人員三方包括合約涉及、信息溝通、費用支付和風險管控等在內的順暢機制。

首先，商業保險機構與醫療服務機構之間應建立科學的風險共擔機制，不斷提高商業醫療保險的市場風險管控能力，降低商業醫療服務成本。一是可以有效的利用行業協會平臺整合保險資源，完善雙方合作契約的條款設計。如在訂立合同時對雙方的權利、責任和義務進行合理的確定，并根據實際情況的變化能夠及時完善和補充相關的內容。二是積極推動建立醫療保險聯盟，建立醫院協會和商業保險協會為合作主體的醫保合作聯盟實體并形成完善健全的商業醫療保險定點醫院的準入標準、考核標準和流程等等，建立專門的醫療機構風險控制團隊，對醫療服務行為進行科學的規范和嚴格的監督，不斷降低各種醫療事故風險。

其次，根據不同的醫保合作模式創新科學的激勵和約束機制。具體包括構建聯盟型醫保合作激勵約束機制和縱向一體化的醫保合作激勵約束機制。聯盟型醫保合作激勵約束機制或者契約型醫保合作激勵機制包括進入與退出機制、醫療機構考核評價機制等。應在科學的進入與退出機制基礎上引入第三方考核與評價機制，建立評價小組和專家小組，針對醫療服務信息的真實性進行科學審查，探索建立主治醫師的守門人制度。縱向一體化型醫保合作激勵約束機制是在商業保險機構和醫療服務機構縱向一體化關系基礎上所形成的醫療激勵與約束機制。醫療服務機構及其服務網絡在這種一體化關系下成為商業保險機構的下屬組織，商業保險機構應及時建立醫療服務機構的風險控制和考核體系，根據實際情況激勵醫療機構開展健康管理，規范醫療行為。

最后，健全完善的信息披露和反饋機制是保證整個系統正常高效運行的必備基礎。醫保合作模式創新應積極完善信息披露和反饋機制，通過建立公共的實時互動數據信息共享平臺加強不同主體之間的信息溝通和信息共享，解決信息不對稱等實際問題。具體來說，可以爭取社會保險部門的支持，加強對現有社會保險平臺的利用，為商業醫療保險的費率厘定、條款設計等具體環節提供數據支持。或者可以通過整合不同商業保險公司的數據資源，共同建立公共的信息采集和共享平臺，形成順暢高效的信息交互渠道。

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作者簡介：張亞平（1979.06—）女。河北省唐山市人。大學本科。唐山市醫療保險事業局。中級經濟師。研究方向：醫療保險。