集束化干預在預防小兒留置針靜脈輸液并發癥中的應用

谷曉玲 王釤釤

·基礎護理·

集束化干預在預防小兒留置針靜脈輸液并發癥中的應用

谷曉玲 王釤釤

目的：探討集束化干預策略對降低小兒留置針靜脈輸液并發癥的效果。方法：將2015年3～6月采用留置針靜脈輸液693例患兒作為對照組，采用常規護理；將2015年7～10月769例患兒作為試驗組，采用集束化干預策略進行留置針靜脈輸液期間的護理，比較兩組患兒靜脈輸液并發癥的發生。 結果：試驗組患兒留置針靜脈輸液并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。結論：集束化干預策略可明顯減少患兒留置針靜脈輸液并發癥的發生。

集束化干預；兒童；留置針；靜脈輸液；并發癥

集束化干預是基于循證護理理論為基礎的護理措施，每項護理措施均經臨床證實具有提高患者結局的作用[1]。在循證醫學的引導下，集束化護理理念越來越多地應用于護理工作中，為患者普遍存在的護理問題創造最佳的實踐指南[2]。本研究將集束化干預策略應用于留置針靜脈輸液的患兒中，探討集束化干預在減少靜脈炎、藥物滲出等并發癥中的效果，為集束化干預策略在小兒留置針靜脈輸液并發癥的預防方面提供依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3～10月采用留置針靜脈輸液患兒1462例，納入標準：(1)根據患兒病情需短期進行靜脈輸液治療，小于7 d者。(2)患兒治療方案中無腐蝕性藥物進行靜脈輸注。(3)患兒靜脈輸液采用留置針。(4)患兒家屬知情同意并簽署留置針使用告知書。其中男712例，女750例。年齡2個月～15歲。肺炎及支氣管炎985例，上呼吸道感染463例，高熱驚厥9例，癲癇5例。按入院時間先后將2015年3～6月693例患兒作為對照組，2015年7～10月769例患兒作為試驗組，兩組患兒年齡、性別、病情等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒操作護士均為依據“護士條例”獲得護士執業資格的注冊護士。均采用一次性使用靜脈留置針(規格型號為：24G×19 mm/Z-G)，一次性使用醫用透明貼膜60 mm×70 mm。置管后均應用小兒靜脈留置針護理記錄表單[3]記錄使用情況。置管后使用時間按照美國輸液護理學會規定淺靜脈留置針的留置時間為72～96 h[4]，對照組采用常規護理；試驗組采用集束化護理干預，具體如下：

1.2.1 集束化干預前的準備

1.2.1.1 循證小組的建立 成立3人循證小組，在Cocrane圖書館、Pubmed、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫等進行檢索，對文獻資料進行質量評價和等級評估。將檢索的資料進行整理并制定護理干預措施。

1.2.1.2 集束化護理知識的培訓。由靜脈治療專科護士針對靜脈輸液的評估、手衛生、穿刺部位消毒、沖管封管方法、拔管方法等內容進行培訓。培訓后進行相應考核，以保證集束化護理質量。

1.2.2 集束化護理干預的實施

1.2.2.1 穿刺部位的選擇 首選上肢非慣用手臂遠端血管，避開肢體關節、觸診疼痛區域；嬰幼兒選擇額正中靜脈、耳后靜脈、顳淺靜脈等。由于下肢靜脈瓣較多，血流相對比較緩慢，易造成藥物滯留，發生靜脈炎，因此，下肢靜脈不作為首選[5]。

1.2.2.2 靜脈條件的評估 在靜脈輸液前采用淺靜脈血管評級法[6]，對靜脈血管評估分級。淺靜脈血管評級分為4級：0級為靜脈血管明顯，張力較大；1級為皮膚下見靜脈血管，略突出皮膚；2級為淺靜脈不充盈；3級為靜脈塌陷。根據評級標準，確定穿刺難度系數，盡量選擇0級或1級的靜脈。根據血管評估的級別選擇不同年資護士操作，如果患兒血管評估為2級或3級，由年資高的護士穿刺，以避免穿刺失敗。

1.2.2.3 靜脈輸液規范操作 準備用物后，按照規范六步洗手法洗手、戴口罩，嚴格按照無菌技術原則配制液體。穿刺時以穿刺點為中心消毒皮膚范圍直徑≥8 cm，消毒2遍，待消毒液自然干燥后進行穿刺。穿刺成功后用一次性透明貼膜覆蓋固定留置針，將肝素帽位置高于穿刺點，以防止血液回流阻塞導管。固定后貼膜外用醫用彈力自粘繃帶纏繞2圈，以起到保護作用，纏繞不宜過緊，以免影響血液循環。纏繞時留出針尖部位以便觀察皮膚情況，將置管時間貼于透明貼膜外露處。

1.2.2.4 沖管及封管護理 沖管及封管采用美國Hadaway[7]提出的A-C-L導管維護程序，(1)評估導管(assess,A)。通過評估判斷導管功能是否健全，靜脈留置針連接液體后，如滴注不暢、滴注過程中遇到阻力或不能抽出回血，不能暴力沖洗導管。(2)沖洗導管(clear,C)。兩組藥物之間予以間隔液滴注進行沖管，以清除管腔內存留的藥物，防止不相溶藥物之間的接觸，保持導管功能健全。根據賈洪等[8]對9種藥品間沖管液體安全量的測定及陳俊華等[9]的靜脈組間沖管液量數學模型，規定沖管前茂菲式小壺內剩余藥液量<3 ml，應用沖管液量≥30 ml。(3)沖封管(lock,L)。輸液結束后，使用美國BD公司生產的BD福徠喜預充式導管沖洗器進行沖管及封管。封管液量為導管容積加延長管容積的2倍。我院使用的留置針導管容積加一次性使用靜脈輸液針容積為1.1 ml，規定用預充式導管沖洗器至少3.5 ml液量進行脈壓式沖管及正壓封管(不間斷推注，邊推注邊旋轉式退出針頭，待針頭即將完全退出時先夾閉導管再拔出針頭)，以防血管通路發生阻塞。封管時抬高患兒穿刺部位，上肢靜脈輸液時屈曲手臂90°，下肢靜脈輸液時協助抬高患兒穿刺部位與床呈45°角[10]。

1.2.2.5 拔管護理 患兒治療結束拔除留置針后，用拇指沿血管走向同時壓迫皮膚表面及血管的穿刺點直至止血，用無菌敷料覆蓋。每24 h評估穿刺點，直至該部位上皮形成。

1.2.2.6 留置期間的導管維護 (1)日常維護 。透過透明敷料觀察導管與皮膚連接處有無滲血、觸痛，觀察敷料如有潮濕、血液滲出等立即更換。更換敷料前消毒貼膜外表面及外周皮膚，在無菌操作下自下而上揭去原有貼膜，消毒穿刺點周邊皮膚，待自然干燥后用新敷料進行覆蓋。(2)健康教育。告知家屬，患兒肢體盡量避免下垂姿勢，以免重力作用造成血液堵塞導管。肢體避免用力過度或劇烈活動，可做輕微活動，如看書、拿玩具等；患兒不可抓撓輸液貼或自行拔針；為患兒洗澡時不要浸濕穿刺部位敷料。采用頭皮靜脈輸液的患兒睡眠時采用非穿刺側臥位，以免造成皮膚壓傷或導管異位。

1.3 觀察指標 觀察兩組患兒留置靜脈針并發癥發生情況，包括靜脈炎、藥物滲出、導管堵塞、導管異位等。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.2統計學軟件對所得數據進行處理，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患兒留置針靜脈輸液并發癥發生比較 例(%)

注：對照組發生并發癥30例，其中靜脈炎8例，藥物滲出6例，導管堵塞4例，導管異位12例；試驗組發生并發癥9例，其中靜脈炎2例，藥物滲出2例，導管堵塞1例，導管異位4例

3 討 論

3.1 采取集束化干預的優點 留置針靜脈輸液技術從評估到留置導管后的日常維護，由較多步驟組成，每個步驟均有執行標準。我科對應用留置針靜脈輸液的患兒采用集束化干預措施可以將留置針靜脈輸液各階段的操作和注意點集束為預防留置針靜脈輸液并發癥的具體內容，對每一步驟嚴格進行質量控制，通過循證，集眾所長，相互彌補，從而進行有效的管理，以減少并發癥的發生。

3.2 集束化干預的效果分析 留置針靜脈輸液在兒童患者中應用比較普遍，可以減少患兒痛苦，提高患兒治療的依從性。但其技術性強，步驟多，影響因素多，任何一環節的缺失都會造成靜脈輸液并發癥的發生，給患兒造成痛苦，甚至造成糾紛，因此，需要在每一環節上嚴格按照規范執行。本研究通過對留置針靜脈輸液的患兒實施集束化干預，有效減少了并發癥的發生，提高了護理滿意度。

[1] 周潔玉，陶 鶯，陳 穎，等.集束化干預對降低低出生體質量兒PICC并發癥的預防[J].護士進修雜志，2015,30(9):780-782.

[2] Matthews H ,Tooley C ,Nicholls C ,et al.Care bundles reduce readmissions for COPD[J].Nurs Times,2013,109(7):18-20.

[3] 谷曉玲.兒科靜脈留置針護理記錄的設計與應用[J].天津護理，2010，18(5):281-282.

[4] Gorski LA,Eddina J,Hadaway L,et al.Infusion nursing stand-ards of practice[J].JIN,2013,34(1):37-38.

[5] 閆麗輝.不同部位靜脈留置套管針致靜脈炎的觀察及護理[J].護士進修雜志，2011,26(9):809-810.

[6] 聶雷霞，張 敏，胡 帆，等.淺靜脈血管評級在靜脈輸液穿刺管理中的應用[J].護理學報，2012,19(6A)：38-41.

[7] Hadaway L． Keeping central line infection at bay[J].Nursing，2006，36(4): 58-63．

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[9] 陳俊華，軋春妹，張先軍，等.靜脈輸液組間沖管液量數學模型及體外實驗研究[J].天津護理，2014，22(2)：100-101.

[10]溫澄非，姜 謐，姜 賽.留置針封管后血液回流及堵管原因分析及對策[J].護士進修雜志,2008,23(23):2179.

(本文編輯 陳景景)

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谷曉玲:女，本科，副主任護師，科護士長

2016-10-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.053