“4P”護理模式在神經外科護理質量管理中的應用

鮮繼淑 潘金玉 蘇 紅 李翠紅

·臨床研究·

“4P”護理模式在神經外科護理質量管理中的應用

鮮繼淑 潘金玉 蘇 紅 李翠紅

目的：探討“4P”護理模式在護理質量管理中的應用效果。方法：選取2015年1～8月神經外科住院患者624例作為研究對象。按照隨機數字法將其等分為試驗組與對照組，對照組采用傳統護理模式，觀察組采用4P護理模式，即1P預測(predict)；2P預防(prevention)；3P參與(participate)；4P個性化(personal)。比較兩組護理模式下住院期間患者NICU重返率、死亡率；并發癥及護理不良事件發生情況。結果：兩組患者重返NICU率、死亡率、并發癥發生率、不良事件發生率觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：4P護理模式有利于提升臨床護理質量，降低住院患者安全風險。

“4P”護理模式；神經外科；護理質量；管理

神經外科危急重癥患者多，NICU的患者大多處于昏迷狀態,給護理觀察及病情判斷帶來難度。如何進行早期并發癥風險預警，及時采取預防措施，最大限度降低死殘率，提高患者生命質量，一直是神經外科醫護人員共同努力的方向。有研究顯示[1]，護士普遍缺乏主觀能動性，被動執行醫囑而缺乏對病情的全面評估及風險預測，影響護理質量與患者安全，急待改善。因此，本研究旨在探討醫護患共同參與模式下的個性化風險預測、個性化預防措施對防范和減少患者并發癥，提高神經外科護理質量的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1～8月神經外科住院患者624例作為研究對象，男405例，女219例。年齡5～87歲，平均(50.2±6.4)歲。GCS評分5～15分，平均(8.5±2.3)分。其中顱內腫瘤患者243例，腦血管疾病患者318例，顱腦外傷患者63例。隨機將患者等分為觀察組與對照組，兩組性別、年齡、病情等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按級別護理要求進行巡視、觀察，發現患者病情變化及時匯報醫師并進行處理，住院期間向患者及其家屬講解有關注意事項及進行疾病相關知識宣教。

1.2.2 觀察組 采用4P護理模式。(1)1P預測(predict)。對患者進行全面的系統性評估，判斷/識別患者首要的現存護理問題及醫護合作問題潛在并發癥，預測患者潛在風險與病情變化。(2)2P預防(prevention)。針對患者現在/潛在的護理問題，制定出護理干預措施。(3)3P參與(participate)。醫護患一體共同參與風險控制，共同進行利弊分析、風險評估和控制，同時，讓患者或家屬共同參與其中，明白疾病可能會發生的風險，以及應該做好的配合及防范措施。(4)4P個性化(personal)。任何患者病情的評估、風險的預防，都要結合患者的個體情況制定個性化的預防措施，最大可能地將風險降到最低。

1.2.3 4P護理模式具體方法 (1)全面評估患者，預測病情變化。護士根據患者的一般情況、癥狀體征與輔助檢查結果，結合疾病進展階段，預測患者在每個階段可能會有哪些并發癥及護理問題，對其是否有充分的證據資料來確定或否定。如1例動脈瘤導致蛛網膜下腔出血的患者入院后，在術前要要根據患者頭痛的程度、頻率、及影像檢查確定動脈瘤的位置、大小、形狀；入院后Fisher分級等情況預測患者會發生再出血的風險，而術前病歷資料中記錄患者Fisher分級3～4級、頭痛頻繁，基于循證依據預測這類患者發生再出血的風險率較高，所以，術前要盡可能地預防和降低再出血發生的風險。(2)根據患者病情，制定個性化預防措施。當診斷明確后，需要明白解決問題的優先次序是什么；解決問題的措施有哪些，如該患者入院后進行腦血管造影檢查顯示為大腦中動脈瘤，行動脈瘤夾閉手術，術后患者意識處于嗜睡、煩躁狀態。這時候護士要知道術后針對該患者現存的最大問題是腦血管痙攣，也是需要優先解決的問題，解決問題的措施除了要觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化外，還需要了解患者術中血管造影、局部腦血流量，腦組織氧飽和度及術后血壓波動情況，要根據這些資料綜合分析患者血管痙攣程度，制定出適合該患者控制血管痙攣的護理措施：輸液量及速度該如何調整，患者的血壓該維持在什么范圍，該患者的體位該如何護理等個體化預防措施；對該患者來說，次要問題肺部感染、管道拔脫等問題，因為患者意識不清、煩躁。針對這些問題要制定相關的氣道管理及管道護理相關措施，以降低次要問題的發生率。(3)醫護患共同參與進行風險控制。在解決問題采取措施時，每項措施可能有利有弊，醫護患三者要知曉利弊是什么，如何最大可能減少危險發生。如要預防該患者術后腦血管痙攣癥狀加重，醫師可能會采取“三H”療法(高血壓、高血容量、血液稀釋)但“三H”療法的并發癥有腦水腫、肺水腫、腦內出血，腦梗塞等的發生或加重，這些可能發生的風險醫護患必須知曉，醫師要根據患者的癥狀及詳細資料評估進行"三H"療法的風險性及治療的必要性；護士與患者家屬均要知曉在進行"三H"療法時如何預防并發癥，如何在早期觀察到并發癥發生的先兆，以便及時通知醫師盡早處理，最大可能降低風險帶來的傷害程度。

1.3 評價指標 記錄兩組患者住院期間重返NICU、死亡率、并發癥、不良事件發生情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 18.0統計軟件，計數資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組重返NICU、死亡、并發癥及不良事件情況比較(例)

注：兩組并發癥中，對照組肺部感染75例，深靜脈血栓15例，肺栓塞3例，合計93例；觀察組肺部感染61例，深靜脈血栓15例，肺栓塞3例，合計69例。不良事件中，對照組非計劃拔管8例，跌倒/墜床2例，導管感染、堵塞7例，壓瘡4例，合計21例；觀察組非計劃拔管5例，無跌倒/墜床，導管感染、堵塞7例，壓瘡4例，合計10例

3 討 論

3.1 4P護理模式可顯著提高護理質量，降低住院患者安全風險 神經外科患者病情危重，復雜多變，病情變化快，殘廢率及死亡率都較高，如何在早期通過病情分析評估、預測患者可能會出現的風險，并在早期給予個體化干預措施，降低殘廢率和死亡率，一直是神經外科同行研究的重點[2]。國內外研究[3-6]顯示早期識別潛在危重患者風險，進而采取有效的醫療護理措施，能顯著降低住院患者安全風險。4P護理模式倡導對患者進行風險預測，也就是說根據疾病發展的階段不同，根據疾病發展的規律、變化特點，結合患者個體化的系統評估，判斷/識別患者首要的現存問題、次要問題及醫護合作問題、醫療并發癥，預測識別患者潛在風險與病情變化，并針對現存/潛在問題識別出干預措施及可能風險，再進行利弊分析和風險控制，評價問題解決的程度。試驗組采用4P護理模式后危重患者重返NICU率、患者死亡率，肺部感染及靜脈血栓栓塞癥發生率，意外拔管、跌倒墜床等不良事件發生率顯著低于傳統護理模式，有效降低了住院患者的安全風險，顯著提升了臨床護理質量。

3.2 4P護理模式有利于和諧醫護患關系，提高醫護患間的滿意度 4P護理模式要求護士要對患者進行個體、動態的全面評估，要收集和整合資料，必須多到患者床邊巡視，通過觀察，詢問等獲得病情變化的信息；同時，要求患者及家屬也要參與風險的防范與控制，所以護士也會經常到患者床邊向患者或家屬講解有關注意事項及健康教育相關知識，接觸患者次數越多，患者或家屬會覺得護士責任心非常強，非常關心患者，尤其當治療實施護理有效果時，患者或家屬的認可度就會越來越高。傳統護理中，護士觀察到異常的生命體征變化就會立刻告訴醫師，也不會去思考這些異常生命體征的真實性，更不會去思考引起異常生命體征的原因，有時候，異常生命體征可能和我們的監護儀器或臥位有關，而和患者病情本身沒關系，往往醫師遇見類似于這樣的情況就會對護士產生不滿，應用4P護理模式后，要求護士遇到臨床問題要主動尋找線索、主動質疑、主動循證，經過臨床長時間的實踐，護士觀察患者更仔細，收據數據更詳細，為醫師的臨床決策提供了充分的依據，同時與醫師溝通匯報病情重點突出、針對性強，對醫師的處理措施也能用循證的依據去質疑，而不是像傳統的護理那樣只是被動的執行醫囑，護士也從中感受到自身專業價值，體會到工作中的成就感。

3.3 4P護理模式有利于轉變護士臨床思維模式，提升專業能力 臨床思維是開展整體護理必要的前提和基礎，也是真正按照護理程序開展臨床護理工作的關鍵。有研究顯示，護士常存在封閉性和機械性的思維，通常依賴權威或被動執行醫囑，不會主動觀察病情與尋求真相。4P護理模式強調護士主動、動態觀察與預測病情變化，主動尋找線索、主動質疑、主動評判、主動循證，引導護士從以"經驗為主導"到以"證據為主導"的臨床思維模式的轉變，從而為患者提供個性化、基于循證依據的護理干預和健康指導[6-7]。在護理過程中，每個階段，從護理人員通過系統化的評估，基于循證依據的臨床分析、判斷、決策，無一不體現出護士的專業能力。4P護理模式不僅有利于護士轉變臨床思維模式，也有利于護士有效提升專業能力。

總之，4P護理模式通過風險預測評估、采取個體化預防措施、醫護患共同參與風險控制，可以有效提升臨床護理質量，降低住院患者安全風險。

[1] 馬麗珍，商臨萍，趙曉艷，等.護士對病情觀察認知的調查與分析[J].護理管理雜志，2013,13(5)：334.

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(本文編輯 肖向莉)

Application of “4P” nursing model in quality management of neurosurgical nursing

XIAN Ji-shu,PAN Jin-yu,SU Hong,et al

(The First Affiliated Hospital of Third Military Medical University,Chongqing 400038)

Objective:To discuss the application effect of "4P" nursing model in nursing quality management. Methods: Selected 624 patients hospitalized in neurosurgical department from January to August 2015 as the research target. They were equally divided into observation group and control group according to the random number method, where traditional nursing model was employed for the patients in the control group, and 4P nursing model, i.e. prediction, prevention, participation and personalization was employed for the patients in the observation group.Patients in the two groups were compared in NICU return rate and death rate under the two nursing models during hospitalization, and the occurring of complications and adverse nursing events. Results: In patients of the two groups, the NICU return rate, death rate and incidence of adverse events of patients in the observation group were lower than those of patients in the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion:4P nursing model could improve the clinical nursing quality and reduce the patients’ safety risks during hospitalization.

“4P” nursing model ;Neurosurgical ;Nursing quality;Management

400038 重慶市 第三軍醫大學第一附屬醫院神經外科

鮮繼淑:女，本科，副主任護師

2016-11-17)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.004