專科護理質量監測指標在肝硬化并發上消化道出血患者中的應用

張翠翠 葛修茹 莊旭華 周 秋 楊文文

專科護理質量監測指標在肝硬化并發上消化道出血患者中的應用

張翠翠 葛修茹 莊旭華 周 秋 楊文文

目的 :探討專科護理質量監測指標在肝硬化并發上消化道出血患者中的應用效果。方法 ： 選取2014年7月～2015年6月在我院住院治療第一診斷為肝硬化并發上消化道出血患者75例為對照組，采用常規護理；選取2015年7月～2016年6月在我院住院治療第一診斷為肝硬化并發上消化道出血患者75例為觀察組，應用專科質量監測指標護理，比較兩組患者上消化道再出血的及時發現率、再出血發生率、住院時間、住院費用、患者的滿意度。結果：觀察組肝硬化并發上消化道出血患者再出血發生率低于對照組(P<0.05)，再出血及時發現率高于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.05)，住院費用低于對照組(P<0.01)，患者滿意率高于對照組(P<0.05)。 結論： 通過建立專科護理質量監測指標使專科護理更加規范化、標準化，能夠提高肝硬化并發上消化道出血患者再出血的及時發現率，減少再出血發生率，縮短住院時間，降低住院費用，提高了肝硬化并發上消化道出血患者的滿意度，提升了護理質量內涵。

專科質量監測指標；肝硬化；上消化道出血

肝硬化是臨床常見的慢性疾病，主要特征為肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成[1]。上消化道出血是肝硬化失代償期患者由于門靜脈高壓導致的曲張靜脈破裂出血，主要表現為嘔血、便血及休克等[2-3]。上消化道出血是肝硬化最常見、最嚴重并發癥之一，病情兇險，病死率高[4]，據報道，其發生率為40%～70%，治療不當可能演變為出血性休克、肝性腦病，危及生命[5]。早期發現肝硬化并發上消化道出血的先兆，積極采取綜合性護理干預措施進行預見性護理可以明顯改善預后[6]。隨著優質護理的廣泛開展，患者的滿意度、并發癥的發生率、平均住院天數也作為結局評價指標[7]。專科護理質量監測指標作為評價護理質量的工具，對護理質量管理有導向作用，決定著護理行為的調整方向，直接影響護理效果[8]。建立敏感科學、實用的護理質量評價指標，為醫院護理質量評價與監測提供依據，通過循證總結出護理質量敏感性指標及其計算公式與資料收集方法，同時要關注護理敏感性指標的科學性和可行性、原始數據收集的可靠性和便捷性[9-10]。護理敏感性指標是體現護理行為對患者結果影響度的一組質量模型，通過對指標的監測、評價和干預，達到最佳實踐的目的[11]。而醫院現有的護理質量監測指標均為通用監測指標，因此，建立肝硬化并發上消化道出血患者的專科質量監測指標對患者的護理效果尤為重要，旨在探索專科質量監測指標在肝硬化并發上消化道出血患者中的應用效果，提高護理質量內涵。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年7月～2015年6月在我院住院治療第一診斷為肝硬化并發上消化道出血患者75例為對照組，選取2015年7月～2016年6月在我院住院治療第一診斷為肝硬化并發上消化道出血患者75例為觀察組。納入標準：(1)第一診斷為肝硬化并發上消化道出血患者。(2)年齡25～75歲。(3)既往有肝硬化病史。(4)肝功能Child-Pugh分級為B/C級(B級患者上消化道出血率為85%，C級患者上消化道出血率為85%)。(5)胃鏡下顯示為食管胃靜脈曲張。排除標準：(1)精神異常患者。(2)胃部有確診病變者。(3)嚴重消化道腫瘤患者。(4)死亡患者。對照組中男51例，女24例；年齡25～75歲，平均(52.1±5.1)歲；文化程度：大專及以上13例，高中及高職10例，初中及中專16例，小學及以下36例；肝功能Child-Pugh分級B級患者8例，C級患者67例；肝硬化病史5～30年，平均(11.3±0.2)年；食管胃靜脈曲張輕度3例，中度22例，重度50例；既往內科保守治療70例，經內鏡下止血治療經歷5例；既往無上消化道出血經歷43例，有上消化道出血經歷1次14例，有上消化道出血經歷2次10例，有上消化道出血經歷3次8例；少量出血25例，中等量出血25例，大量出血25例。觀察組中男49例，女26例；年齡25～75歲，平均(50.1±7.1)歲；文化程度：大專及以上11例，高中及高職12例，初中及中專17例，小學及以下35例；肝功能Child-Pugh分級B級8例，C級67例；肝硬化病史5～30年，平均(13.2±0.1)年；食管胃靜脈曲張輕度3例，中度22例，重度50例；既往內科保守治療72例，經內鏡下止血治療經歷3例；既往無上消化道出血經歷44例，有上消化道出血經歷1次13例，有上消化道出血經歷2次11例，有上消化道出血經歷3次7例。少量出血25例，中等量出血25例，大量出血25例。兩組患者性別、年齡、出血量、食管胃底靜脈曲張程度、出血經歷等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規護理，觀察組應用專科質量監測指標，具體如下：

1.2.1 確立專科質量指標，形成肝硬化并發上消化道出血護理質量評價標準 由護理部質量管理委員會組織，肝病科大科護士長、科室護士長、護理骨干進行小組討論，針對肝病科所護理疾病的特點，將肝硬化并發上消化道出血患者的護理質量確立為肝病專科護理質量的監測指標。通過檢索數據庫有關的“專科護理質量指標和標準”的文獻，查閱參考“三級專科醫院評審標準”、“肝硬化并發上消化道出血的共識指南”等，制定了專科監測指標：根據JCAHO對于護理質量評價指標的定義，美國護士協會(ANA)將具有高度特異性、指標數據在工作中可收集、并且被廣泛認為與護理質量密切相關作為篩選護理質量指標的基礎[5]。根據肝硬化并發上消化道出血患者需要關注的問題和落實的護理措施，特制訂出三項專科質量檢測標準，其中兩項過程監測指標，包括上消化道再出血預防措施落實率(抽檢患者已落實上消化道出血患者再出血預防措施人次/抽檢患者應落實上消化道出血患者再出血預防措施人次×100%)和上消化道再出血及時發現率(單位時間內本單元上消化道出血患者及時發現數/同期本單元上消化道出血患者總數×100%)，一項是終末質量評價指標是上消化道再出血發生率(單位時間內本單元上消化道出血患者發生再出血出院數/同期本單元上消化道出血患者總數×100%)。

1.2.2 各項指標監測內容

1.2.2.1 上消化道再出血預防措施 (1)飲食護理。食管胃靜脈曲張破裂出血的患者，活動性出血時應禁食，止血后1～2 d漸進高熱量、高維生素流質，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈再次出血。(2)遵醫囑使用血管加壓素止血，根據藥物性質，準確計算滴速。(3)指導肝硬化門脈高壓患者保持大便通暢，對主訴排便困難及便秘患者及時通知醫師采取治療措施。(4)指導上消化道大出血患者絕對臥床休息。

1.2.2.2 及時發現上消化道再出血 責任護士要掌握繼續和再次出血的判斷并記錄：(1)反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色。(2)黑便次數增多且糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進。(3)周圍循環衰竭的表現經充分補液、輸血而改善不明顯，或好轉后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩定。(4)血紅蛋白濃度、紅細胞計數、血細胞比容持續下降，網織紅細胞計數持續增高。(5)在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續或再次增高。。(6)門靜脈高壓的患者原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止。

1.2.2.3 上消化道再出血發生率 責任護士和床位醫師及時有效溝通，確認經止血后已停止出血、生命體征平穩，大便顏色正常的患者再次出血者。

1.2.3 指標的監測方法 (1)落實護士的培訓教育。由大科護士長和專科護士長培訓專科全體護理人員，強調肝硬化并發上消化道出血患者專科護理質量監測指標的目的及意義以取得全力配合，對肝硬化并發上消化道出血患者專科護理質量監測指標的計算公式及護理措施詳細講解，人人考核過關，以確保指標監測的客觀準確。(2)建立專科護理質量流程標準。(3)建立檢查數據登記記錄本。(4)護士長和責任組長督查落實情況。(2)具體實施辦法。肝病科的5個病區，每個病區均嚴格落實上消化道出血患者專科護理質量監測的相關工作，各項監測數據的收集總結以病區向專科層層遞進，各病區每周進行1次數據總結，由各病區護士長審核好后填入肝病大科“護理質量管理系統”內的“專科護理質量指標數據錄入”內，依照計算公式計算出每個月的各項監測總數及發生率，幫助護理管理者在短時間內把握重要的數據趨勢。護士在工作中嚴格執行專科質量監測指標的相關護理措施，如果出現陽性監測指標，護士長于24 h內反饋數據結果，并按PDCA循環改進此項護理工作，科護士長及護理部將每月陽性指標進行篩查追蹤管理，并根據陽性指標的情況進行定性，判別是否為護理不良事件。每個月對數據進行分析，在每月護理部主持的護理工作質量工作會上進行此項工作的信息發布；護理部定期與科室交流討論，及時發現和分析存在的問題，提出和落實改進措施，并持續追蹤改進效果。

1.3 評價方法 比較兩組肝硬化并發上消化道出血患者再出血的及時發現率、再出血率、住院天數、住院費用、患者的滿意度指標。患者滿意度調查使用我院根據第三方滿意度調查評價項目、專家測評制定共10個條目，分為滿意、不滿意兩個等級。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計學軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，正態分布計量資料采用t檢驗，偏態分布計量資料采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者再出血的及時發現率、患者滿意、再出血發生情況比較(表1)

表1 兩組患者再出血的及時發現率、滿意度、再出血發生率比較 例(%)

2.2 兩組患者住院時間、住院費用比較(表2)

表2 兩組患者住院時間、住院費用比較

注：1)為u值，2)為t值

3 討 論

3.1 體現專科內涵，促進護理質量改進 (1)篩選護理質量指標時應考慮“以患者的需要為護理宗旨，以護理效率為護理原則，護理質量注重過程質量的控制”[12]。因此，根據肝病科收治疾病的特點、并發癥及患者安全等方面，結合以往護理質量中存在的主要問題進行詳細分析，確立監測指標，指標相關的護理措施借鑒國內外的護理常規、指南制定，確保護士在進行指標收集及護理措施落實方面的科學性、持續性和可獲得性，不會因評價者的評價技能或警惕性不同而發生偏倚[13]，達到專科護理質量改進的目的。(2)專科護理質量監測指標需要根據護理工作質量情況隨時增減，專科護士長、科護士長、護理部每個月對科室專科護理質量監測指標進行整體評價分析，對陽性指標進行PDCA循環改進，對監測中已經成熟規范安全有效的指標可以予以刪減，如原有專科質量指標肝硬化大量腹水患者臥位規范率已成熟規范運作，列為每日護理工作中的觀察指標。科室在本年度結合專科開展醫療護理新業務技術、上一年度專科護理質量缺陷及專科護理建設等方面動態調整監測指標，使專科護理質量關鍵點有效把握，真正做到有效指導臨床護理工作，達到護理質量持續改進。

3.2 提供專業護理，改善患者健康結局 (1)專科護理質量監測指標的建立，保證了不同資質的護理人員取得相同的護理效果[14]。對全體護理人員進行培訓考核，通過專科護理質量監測指標指引護理人員在護理患者的工作中重點關注的護理問題，使護理工作有了目標、護理措施規范統一、護理效果顯著提高。降低了肝硬化并發上消化道出血患者再出血發生率、住院費用，縮短了住院時間，提高了再出血及時發現率、患者滿意度。(2)專科護理質量監測指標結合科室收治的疾病特點，體現了科學、規范、簡便、易操作性，由原來的對護士行為評價轉變為對患者護理效果的評價，將護理質量工作的重點放在了患者的健康結局的改善上，得到醫師的專業肯定。

綜上所述，護理質量指標應是護理專業知識與技術的高度融合并能體現對患者護理服務的質量水平。對護士而言，護理質量指標能清晰表達護士與醫療承擔不同的責任，對患者而言，醫師和護士從不同的路徑和方法共同幫助患者達到最佳的質量指標，建立個臨床專科的護理質量指標，是實施科學評價的基礎，是實施持續的護理質量監測的科學依據[15-16]，肝硬化并發上消化道出血患者的專科護理質量指標根據護士應承擔的責任和患者需求而明確制定，運用科學分析的方法，及時采取前瞻性的防范措施，形成以改善患者健康結局為切入點的護理安全機制，有利于促進肝病專科的發展，提升護理質量，體現專科護理質量內涵。

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(本文編輯 崔蘭英)

Application of professional nursing quality monitoring indicators in patients with upper digestive tract bleeding caused by hepatocirrhosis

ZHANG Cui-cui,GE Xiu-ru,ZHUANG Xu-hua,et al

(Xuzhou Infectious Disease Hospital,Xuzhou 221000)

Objective:To discuss the application effect of professional nursing quality monitoring indicators in patients with upper digestive tract bleeding caused by hepatocirrhosis. Methods: Selected 75 patients first diagnosed of upper digestive tract bleeding caused by hepatocirrhosis hospitalized in our hospital from July 2014 to June 2015 as the control group, and conventional nursing was given; selected 75 patients first diagnosed of upper digestive tract bleeding caused by hepatocirrhosis hospitalized in our hospital from July 2015 to June 2016 as the observation group, and professional quality monitoring indicator nursing was given,patients in the two groups were compared in timely discover rate of recurrent upper gastrointestinal bleeding, incidence rate of recurrent bleeding, hospitalization duration, hospitalization expense and patients’ satisfaction. Results: The patients with upper digestive tract bleeding caused by hepatocirrhosis in the observation group had a recurrent bleeding rate less than that of patients in the control group (P<0.05), the timely discovery rate of recurrent bleeding of patients in the observation group was higher than that of patients in the control group(P<0.05),the hospitalization duration of patients in the observation group was shorter than that of patients in the control group(P<0.05), the hospitalization expense of patients in the observation group was lower than that of patients in the control group(P<0.01),and the satisfaction of patients in the observation group was higher than that of patients in the control group (P<0.05).Conclusion:The establishment of professional nursing quality monitoring indicator more regulated and standardized the professional nursing, which could increase the timely discovery rate of recurrent bleeding of patients with upper digestive tract bleeding caused by hepatocirrhosis, reduce the incidence rate of recurrent bleeding, shorten hospitalization duration, reduce hospitalization expense, improve the satisfaction of patients with upper digestive tract bleeding caused by hepatocirrhosis and improved the connotation of nursing quality.

Professional quality monitoring indicators;Hepatocirrhosis;Upper digestive tract bleeding caused

221000 徐州市 江蘇省徐州市傳染病醫院一病區

張翠翠:女 ，本科，主管護師，護士長

2016-09-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.003