新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資的難點(diǎn)與對(duì)策

董音茵　李萍

摘要：全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)提出加快建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性、創(chuàng)造性。在本文中，筆者以新醫(yī)改為背景，著重分析公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效工資存在的問題，并提出有效的措施與建議。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 績(jī)效工資 對(duì)策

隨著新醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院遵循公益性質(zhì)，轉(zhuǎn)變?cè)羞\(yùn)行模式、補(bǔ)償方式。國(guó)家也有針對(duì)性地制定政策促進(jìn)激勵(lì)制度、人事制度、崗位管理制度改革。2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)總書記提出加快建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、創(chuàng)造性。績(jī)效工資改革已進(jìn)入實(shí)質(zhì)性階段。公立醫(yī)院有效推行績(jī)效工資制度仍存在許多的難點(diǎn)，值得深入討論并創(chuàng)新對(duì)策。

一、績(jī)效工資的定義

百度詞條釋義，基于績(jī)效的薪酬將員工的薪酬分為兩大部分：基本工資和績(jī)效工資。由職位或技能決定的基本工資按付酬周期按時(shí)發(fā)放，績(jī)效工資則是按照每次的考核結(jié)果，對(duì)照預(yù)設(shè)的達(dá)標(biāo)值按比例發(fā)放。績(jī)效薪酬可以衡量員工的有效付出，將個(gè)人回報(bào)與個(gè)人對(duì)企業(yè)的有效付出掛鉤，強(qiáng)調(diào)個(gè)體勞動(dòng)的能動(dòng)性。因此，制定一個(gè)完善的績(jī)效評(píng)估體制，是有效實(shí)施績(jī)效薪酬、實(shí)現(xiàn)內(nèi)部公平的重要環(huán)節(jié)。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院績(jī)效工資實(shí)行存在的難點(diǎn)

（一）醫(yī)務(wù)人員工資結(jié)構(gòu)不合理

醫(yī)院目前實(shí)行的工資結(jié)構(gòu)由崗位工資、薪級(jí)工資、績(jī)效工資、津補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金等幾部分構(gòu)成，是基于靜態(tài)個(gè)人論資排輩的分配制度，忽視了實(shí)際能力的大小與現(xiàn)實(shí)貢獻(xiàn)的多少。2009年實(shí)施的績(jī)效工資制度，核定了績(jī)效工資總量和水平。由于工資總量的控制，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資只占總量40%，用于激勵(lì)分配總額有限，不能充分體現(xiàn)按勞分配、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的原則，不能達(dá)到合理拉開差距、打破平均主義、激勵(lì)員工的目的。

（二）績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)置方面不具備科學(xué)性與合理性

醫(yī)院設(shè)置的績(jī)效考核指標(biāo)沒有從社會(huì)服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量等多方引導(dǎo)，造成醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中因自身利益，為實(shí)現(xiàn)效益指標(biāo)而過度醫(yī)療，背離醫(yī)療服務(wù)宗旨，甚至喪失醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)守的公益性原則，造成過多不合理費(fèi)用的產(chǎn)生，引起患者的不滿。

此外，因部分醫(yī)療服務(wù)是團(tuán)隊(duì)性質(zhì)的工作，績(jī)效分解存在量化困難。如復(fù)雜的手術(shù)項(xiàng)目，往往是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)集體參與，無法詳細(xì)計(jì)算每人究竟能創(chuàng)造多少效益。沒有科學(xué)的指標(biāo)分解與量化，導(dǎo)致利益分配不均、平均主義等不良后果，直接降低職工對(duì)薪酬的滿意度。

（三）績(jī)效工資經(jīng)費(fèi)來源渠道模糊

公立醫(yī)院是非營(yíng)利性事業(yè)單位，特點(diǎn)是公益性與社會(huì)福利性。目前醫(yī)院工資經(jīng)費(fèi)來源于自身的經(jīng)營(yíng)收入，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府定價(jià)的前提下，由醫(yī)院自籌資金，必然引起醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量的追求，難免會(huì)產(chǎn)生大處方和過度治療，加重患者的負(fù)擔(dān)。受地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助只能占到5%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到醫(yī)改政策所要求的“人員支出要達(dá)到總支出40%”的比例，無法真正滿足醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展要求。因此工資改革首先應(yīng)解決經(jīng)費(fèi)來源，究竟是醫(yī)院自籌，還是由財(cái)政補(bǔ)助承擔(dān)人員經(jīng)費(fèi)上漲所帶來的資金需求。

（四）工資水平橫向之間缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

由于缺少統(tǒng)一的績(jī)效考核衡量標(biāo)準(zhǔn)，因地區(qū)經(jīng)濟(jì)差別，醫(yī)院在本地區(qū)服務(wù)能力差別，同級(jí)別、同體量的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇有很大的差別。作為經(jīng)濟(jì)計(jì)量手段的會(huì)計(jì)制度，對(duì)于績(jī)效工資多維度的指標(biāo)核算設(shè)計(jì)相對(duì)簡(jiǎn)單，規(guī)定之外的各項(xiàng)補(bǔ)助、津貼等沒有歸集科目，各醫(yī)院間工資水平橫向比較沒有可參照的標(biāo)準(zhǔn)，很難實(shí)現(xiàn)陽光工資。

（五）沒有理順績(jī)效工資改革背景下醫(yī)院各項(xiàng)關(guān)系

理順醫(yī)院各方面關(guān)系，平衡各方利益，是薪酬工資順利實(shí)施的基礎(chǔ)。如人員編制關(guān)系、行政人員與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系、基本支出與醫(yī)院積累的關(guān)系、個(gè)人利益與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的關(guān)系等。只有利益均衡了，醫(yī)院所有人員才會(huì)滿意。目前在醫(yī)院內(nèi)部很多制度制定只停留在領(lǐng)導(dǎo)決策層，造成實(shí)際執(zhí)行與國(guó)家政策愿望的偏離。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績(jī)效工資實(shí)施的對(duì)策

在新醫(yī)改發(fā)展背景下，公立醫(yī)院改革的成敗，重心在薪酬制度的改革。在中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，薪酬仍是激勵(lì)員工的主要手段。全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，提出允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單獨(dú)制定績(jī)效工資總量核定辦法。允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)，在核定的績(jī)效工資總量?jī)?nèi)合理提高人員獎(jiǎng)勵(lì)水平。因此，圍繞“兩個(gè)允許”，公立醫(yī)院可以放開思路，不斷完善績(jī)效管理體系，理順分配關(guān)系，重視員工對(duì)薪酬滿意度的提高，對(duì)醫(yī)院留住優(yōu)秀人才，提高運(yùn)營(yíng)效率具有重要意義。

（一）確立公立醫(yī)院績(jī)效考核的目的與基礎(chǔ)

醫(yī)院績(jī)效管理者應(yīng)適應(yīng)改革的政策要求，建立起以提高醫(yī)療技術(shù)、增強(qiáng)病人滿意度為核心的考核機(jī)制，加強(qiáng)觀念轉(zhuǎn)換，讓病人滿意度決定醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效。在此基礎(chǔ)上做好績(jī)效考核方法和指標(biāo)的選擇。目前，醫(yī)院考核多采用收支節(jié)余率、人均業(yè)務(wù)收入等經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)。而在國(guó)外，通常采用門診、住院醫(yī)療成本比率、手術(shù)前等待時(shí)間等管理與效率指標(biāo)，側(cè)重于成本控制和工作質(zhì)量、工作效率，避免導(dǎo)致激勵(lì)扭曲。因此，醫(yī)院應(yīng)從承擔(dān)政府指令性任務(wù)、對(duì)口精準(zhǔn)幫扶、科研成果、危重病人救治等多方位對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)。

（二）建立適應(yīng)醫(yī)改要求的績(jī)效考核體系

（1）建立以患者滿意度為基礎(chǔ)的績(jī)效考核指標(biāo)，考核視角從醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)向患者，以患者滿意度為考核基礎(chǔ)。評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效，不只看工作量，更注重評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：預(yù)期治療效果；住院時(shí)間是否控制在最短；患者醫(yī)療費(fèi)用是否合理；用藥和檢查是否合理等內(nèi)容。

（2）建立體現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性及激勵(lì)作用的績(jī)效考評(píng)指標(biāo)。不同的崗位和同崗位之間有差別，體現(xiàn)“多勞多得、患者滿意度高者多得”的原則，讓醫(yī)務(wù)人員有公平感，體現(xiàn)出競(jìng)爭(zhēng)性和發(fā)揮激勵(lì)作用。

（3）績(jī)效工資考核指標(biāo)精練。考核主要目的體現(xiàn)在：明確被評(píng)價(jià)的任務(wù)與目標(biāo)；通過支持措施督導(dǎo)，確保任務(wù)完成；每季度對(duì)任務(wù)、目標(biāo)完成情況進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)；提高被考核人員任務(wù)的完成能力。

（三）提取獎(jiǎng)勵(lì)基金保障激勵(lì)手段實(shí)現(xiàn)

在“兩個(gè)允許”政策前提下，公立醫(yī)院應(yīng)不管醫(yī)院經(jīng)營(yíng)績(jī)效如何，每月按收入比例提取績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)基金，在醫(yī)務(wù)人員完成績(jī)效考核目標(biāo)后發(fā)放。這一是受延期報(bào)酬制度的啟示，解決醫(yī)務(wù)人員缺乏長(zhǎng)期激勵(lì)而降低的長(zhǎng)期努力的積極性。延期報(bào)酬理論基本原理是通過將員工的當(dāng)期收入延期支付，保持穩(wěn)定工作關(guān)系同時(shí)強(qiáng)化長(zhǎng)期激勵(lì)。其次，消除醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院沒有足夠結(jié)余資金用于人員獎(jiǎng)勵(lì)的擔(dān)心，專注于提高醫(yī)療水平，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，不需承擔(dān)醫(yī)院因經(jīng)營(yíng)不善而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）確定好績(jī)效評(píng)價(jià)與公平激勵(lì)關(guān)系

公平、公正地評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效，是分配制度改革的基礎(chǔ)。根據(jù)公平理論，如果員工期望薪酬低于“所理解的公正報(bào)酬”，即使得到的報(bào)酬絕對(duì)量并不少，也會(huì)感到不滿意；如果員工認(rèn)為所得薪酬符合個(gè)人的期望值，則會(huì)感到滿意。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同部門、不同職位的作業(yè)特點(diǎn)，按目標(biāo)管理的基本精神設(shè)計(jì)醫(yī)院各類員工的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)制度，而不區(qū)分編制內(nèi)外。收入分配向醫(yī)療一線科室傾斜，向責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)大以及技術(shù)含量高的崗位傾斜，以貢獻(xiàn)與實(shí)績(jī)作為主要的依據(jù)，減少主觀因素對(duì)績(jī)效工資分配造成的影響，真正體現(xiàn)多勞多得的基本原則。

（五）在政策提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效的范圍內(nèi)，擴(kuò)大獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效核算內(nèi)容

基于美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，美國(guó)哈佛大學(xué)蕭慶倫教授提出以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)值表（RBRVS），制定每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)行為耗費(fèi)資源的相對(duì)價(jià)值，運(yùn)用RBRVS建立費(fèi)用支付表給付醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。醫(yī)院可借鑒此核算內(nèi)容，制定重分配制度和保障薪酬、限額制度等，使獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效成為有益的激勵(lì)手段。

（六）做好對(duì)績(jī)效工資改革的宣傳與監(jiān)督

相關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)薪酬改革的宣傳，不能以患者的醫(yī)院合理檢查治療為醫(yī)務(wù)人員提高薪酬“買單”，加深醫(yī)患間的矛盾。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員，不能將薪酬改革當(dāng)成單純的“漲工資”。要將績(jī)效與服務(wù)質(zhì)量密切聯(lián)系，服務(wù)質(zhì)量不僅僅指服務(wù)態(tài)度，更重要的是看病的質(zhì)量，這需要正確的引導(dǎo)和監(jiān)督，讓醫(yī)務(wù)人員和患者共享改革紅利。

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（作者單位：董音茵，徐州市兒童醫(yī)院；李萍，安徽醫(yī)科大學(xué)一附院）