血糖增高對急性心肌梗死患者的預(yù)后影響

湯長春+陳然+李祥+賈穎+黃玉艷

[摘要] 目的 探討血糖增高對急性心肌梗死（AMI）患者住院期間及遠期影響。 方法 入選AMI患者895例，按入院時血糖高低分兩組，其中高血糖組（425例），正常血糖組（470例），比較兩組患者的遠期觀察影響。 結(jié)果 兩組AMI患者住院期間死亡率比較，無明顯差異（P>0.05），但高血糖組在心衰發(fā)生率及惡性心律失常事件發(fā)生率明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。患者出院后1年隨訪，兩組患者死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但正常血糖組在再住院率、糖尿病發(fā)生率、心衰發(fā)生率及惡性心律失常事件發(fā)生率較高血糖組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 血糖增高可能會導致AMI患者心衰及再住院率增加，并轉(zhuǎn)化糖尿病增多。

[關(guān)鍵詞] 高血糖；急性心肌梗死；遠期影響；并發(fā)癥

[中圖分類號] R542.2+2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）07-0037-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of increased blood glucose on acute myocardial infarction （AMI） patients during hospitalization and for a long term. Methods A total of 895 patients with AMI were enrolled and divided into two groups including high blood glucose group （n=425） and normal blood glucose group （n=470），according to the level of blood glucose at admission. The effects of long-term observation were compared between the two groups. Results There was no significant difference in mortality rate between the two groups during hospitalization of AMI（P>0.05）. While the incidences of heart failure and malignant arrhythmia in the hyperglycemia group were significantly higher than those in the control group ，and the differences were statistically significant（P<0.05）. There were no significant difference in mortality rate between the two groups within 1 year follow-up after discharge（P>0.05）.However， the incidences of rehospitalization， diabetes mellitus， heart failure and malignant arrhythmia in the normal blood glucose group were significantly lower than those of the hyperglycemia group（P<0.05）， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Elevated blood glucose may cause the patients with AMI increase of heart failure， rehospitalization rate and the conversion of diabetes.

[Key words] Hyperglycemia；Acute myocardial infarction；Long-term effects；Complications

患者發(fā)生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）時常伴有血糖增高現(xiàn)象，大多情況下考慮為急性應(yīng)激所致，目前國外有報道在AMI后非糖尿病患者大約有25%～50%發(fā)生應(yīng)激性高血糖，那么，AMI合并高血糖患者在住院期間及遠期預(yù)后有怎樣的聯(lián)系，值得我們進一步研究。本文隨訪研究血糖增高對AMI患者預(yù)后影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年6月～2015年5月在我院治療的 895 例 AMI 患者，男 450 例，女 445 例，平均（66.1±24）歲，將血糖結(jié)果分為正常血糖組（470 例）和高血糖組（425 例），正常血糖組：入院隨機血糖<7.8 mmol/L，且入院第2天空腹血糖<6.1 mmol/L；高血糖組：入院隨機血糖≥11.1 mmol/L，或（和）入院第2天空腹血糖≥6.1 mmol/L。入院隨機血糖在 7.8～11.1 mmol/L 之間不納入本研究，診斷標準符合美國心臟病協(xié)會和美國心臟病學會診療指南 [1]，包括急性非 ST 段上抬心肌梗死和急性 ST 段上抬心肌梗死，但有手術(shù)史、創(chuàng)傷史、肺源性心臟病、先天性心臟病、嚴重肝腎功能不全者、惡性腫瘤及既往已知明確糖尿病史者均排除。兩組患者住院期間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

入院后即靜脈采血2 mL，以酶法測定血糖，根據(jù)血糖結(jié)果分為高血糖組和血糖正常組，住院期間登記兩組患者的一般情況，如年齡、性別、合并高血壓病、有無吸煙及血糖血脂情況，觀察住院期間死亡率、心衰發(fā)生率及惡性心律失常事件發(fā)生率，出院后1年隨訪患者，并行動態(tài)心電圖、肝腎功能等常規(guī)生化檢查，了解兩組患者死亡率、再住院率、糖尿病發(fā)生率、心衰發(fā)生率及惡性心律失常事件發(fā)生率。嚴重心律失常事件包括頻發(fā)室性早搏、持續(xù)性或短陣室性心動過速、二度以上房室傳導阻滯、心室顫動或心室撲動，以動態(tài)心電圖檢查結(jié)果為準。糖尿病發(fā)生率是指患者隨訪1年后來院常規(guī)行 OTGG 試驗兩次為陽性時方可確診。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院期間死亡率及并發(fā)癥比較

住院期間兩組患者死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但心衰及惡性心律失常事件發(fā)生率比較，高血糖組明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 出院后1年隨訪患者各參數(shù)比較

患者出院后1年隨訪，行動態(tài)心電圖、肝腎功能等常規(guī)生化檢查，并比較兩組患者死亡率、再住院率、糖尿病發(fā)生率，心衰發(fā)生率及惡性心律失常事件發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)在死亡率兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但正常血糖組在再住院率、糖尿病發(fā)生率，心衰發(fā)生率及惡性心律失常事件發(fā)生率較高血糖組顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

急性心肌梗死患者合并高血糖在臨床患者中常見，是 AMI 患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的一種表現(xiàn)，其他觀察資料提示高血糖可能導致重要器官功能衰竭，有嚴重危及患者生命的可能[2]，在本研究中發(fā)現(xiàn)高血糖組患者住院期間，在發(fā)生惡性心律失常、心衰發(fā)生率方面顯著高于正常血糖組，說明高血糖可影響 AMI 的心肌灌注[3]，加重心肌再灌注損傷，導致心肌損害加速惡化，增加心血管事件發(fā)生，導致心肌梗死患者的死亡率增加。血糖增高考慮與 AMI 時出現(xiàn)應(yīng)激有關(guān)[4]，因為 AMI 時容易出現(xiàn)自主神經(jīng)、內(nèi)分泌功能紊亂，且出血高血糖時會加重心肌細胞代謝障礙及胰島素抵抗和高胰島素血癥[5]，更加容易加重心肌損傷，并導致人胰島素相對或絕對不足，血漿游離脂肪酸濃度偏高，同時脂肪酸增高導致使損傷的心肌耗氧量更加增高，使心肌收縮力明顯減弱，增加 β 受體興奮性，從而導致心肌細胞膜受損，使細胞膜內(nèi)外鈣離子平衡失常，容易引起心律失常[6]。

在隨訪期間，發(fā)現(xiàn)高血糖組患者在再住院率、心衰發(fā)生率及惡性心律失常事件發(fā)生率均高于正常血糖組患者，說明從長期看，高血糖組患者嚴重影響心肌梗死患者的預(yù)后，這是因為高血糖會導致血管滲透壓壓差增高[7]，導致細胞內(nèi)脫水，更容易造成血管內(nèi)皮細胞增生或變性，從而導致血管血液動力學內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡打破，當然也容易造成外周血管收縮強烈，同時心肌細胞也會引起收縮[8]，從而造成心肌梗死患者心功能出現(xiàn)嚴重下降，最終增加死亡率，也容易加速惡性心律失常的發(fā)生，極大的影響患者生存預(yù)后，這與劉君等[9]研究的結(jié)果大致相同。國外的資料顯示應(yīng)激性高血糖是心血管事件發(fā)生的危險因素，增加了死亡率[10]，AMI是冠心病的最危險階段之一，資料也提示高血糖對該心肌梗死患者并發(fā)癥發(fā)生提示統(tǒng)計學差異[11]，其他報道也指出合并應(yīng)激性高血糖的心血管事件發(fā)生率是未合并應(yīng)激性高血糖的2 倍，觀察組心血管事件發(fā)生率36.11%，對照組心血管事件發(fā)生率13.33%，觀察組是對照組的2.7 倍[12]，該研究基本跟本文報道的大致相同，說明高血糖對AMI患者的心肌生理功能有嚴重影響。

高血糖組患者在出院后轉(zhuǎn)化糖尿病患者比例較正常血糖組明顯增加，說明可能高血糖組患者存在胰島素的相對不足[13]，隨訪發(fā)現(xiàn)這與患者飲食結(jié)構(gòu)未調(diào)整及運動幅度未達標等也有關(guān)聯(lián)[14]，潛在表明患者有轉(zhuǎn)化糖尿病趨勢，此時應(yīng)重點干預(yù)患者飲食結(jié)構(gòu)，控制好血糖，減少或延緩糖尿病的發(fā)生[15]，因此，對此類高血糖的 AMI 患者，應(yīng)重點加強宣教糖尿病知識，防范糖尿病的發(fā)生，更好提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對于臨床上有高血糖心肌梗死患者應(yīng)特別重視，應(yīng)長期宣教，控制好飲食，加強血糖監(jiān)測，積極干預(yù)，防范向糖尿病轉(zhuǎn)化，從而降低心肌梗死的病死率，減少再住院率。

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（收稿日期：2016-12-11）