公立醫院在供給側結構性改革中體現公益性的再思考

周進

2015年11月中央財經領導小組第十一次會議，決策層提出“在適度擴大總需求的同時，著力加強供給側結構性改革，著力提高供給體系質量和效率，增強經濟持續增長動力，推動我國社會生產力水平實現整體躍升”。國家“十三五”規劃綱要提出“以供給側結構性改革為主線，擴大有效供給，滿足有效需求”。

2016年8月19日-20日，全國衛生與健康大會在北京召開，習總書記發表重要講話，提到“我們既要大力發展健康事業，滿足人民群眾基本健康需要，又要充分發展健康產業，滿足人民群眾日益增長的多元健康服務需求，形成兩輪驅動、功能互補的大健康服務體系”。發展健康事業和發展健康產業，既是人民群眾的現實需要，也是供給側結構性改革的要求，醫療行業更應該順勢承擔起更多的主導作用。

一、衛生體制改革下目前的形勢與困境

改革開放以來，我國衛生與健康事業加快發展，醫療衛生服務體系不斷完善，基本公共衛生服務均等化水平穩步提高，公共衛生整體實力和疾病防控能力上了一個大臺階。但同時我們也應該清楚看到，國民經濟生活中供給與需求不協調、不匹配、不平衡現象在醫療衛生領域也同樣存在，有些方面還比較突出，新醫改（主要是公立醫院）要解決的突出問題集中表現在以下幾個方面。

（1）政府不滿意。雖然政府投入持續增加但收效不大。從2008年到2015年，全國醫療衛生總費用由1.45萬億元增加到4.04萬億元，但醫療衛生依然是老百姓最不滿意的民生領域。新技術、新裝備、新藥品、新耗材的使用導致單病種費用快速上升，同時醫療社保資金普遍吃緊，個別欠發達的地級市社保虧空的新聞報道時有出現。

（2）老百姓不滿意。看病難的問題依然嚴峻，雖然政府加大投入后，基層醫療衛生服務硬件條件明顯改善，但基層勝任的醫務人員依然嚴重不足，去好醫院找好醫生看好病更是難上加難。看病治療費用貴，自負比例高。人均衛生費用相比改革初期增長較快，醫療費用總支出中，個人支出超過30%，個別落后地區，因病致困的局面未有改變。

（3）醫生不滿意。一是醫患矛盾突出，職業風險大，老百姓對醫院及醫療從業者的不信任，暴力襲擊醫護人員導致最基本的人身安全得不到保障。二是薪酬待遇不合理，工作強度大薪酬普遍較低，特別是近五年，愿意學醫、從醫的人員數量和質量持續下降，畢業生大量流失到其他行業，醫學人才面臨儲備短板。

（4）醫院不滿意。公立醫院既是中國整個醫療體系的“主力軍”，又要承擔醫學人才培養、科研、援外援邊、公共突發事件等政府指令性任務，但政府的投入有限，醫院成本負擔重，經營壓力大。同時政府控制著多數醫療服務的定價權，醫生和護士的勞動力價值長期被低估，人員流動性大，更是增加醫院管理的難度。

與此同時我們也可以看到，公立醫院的基本醫療服務要體現公益性面臨著內在與外在矛盾的多種考驗，主要表現在以下兩個方面。

一方面，隨著人民們生活水平的不斷提高，日益增長的健康醫療需求（特別是經濟發達地區對高層次健康管理需求）與醫療資源供給之間的矛盾，雖然國家加大了硬件基礎設施等醫療資源的投入建設，但面對城市老齡化、農村生活衛生條件改善所引起的醫療服務需求，醫療供給總體來看還是有所欠缺。

另一方面，在政府投入有限的大背景下，切實降低老百姓醫療服務費用支出與不斷提高醫務人員薪資待遇也存在矛盾。就目前事業單位薪資標準情況來看，公立醫院的醫護人員的薪資水平還沒有真正體現其勞務價值和社會尊重，不合理的績效考評方式也促使醫生要增加收入可能即使不主動也會通過多開藥方、多做醫療檢查來實現，短期利益驅動敏感度高，也自然會導致醫保負擔和老百姓費用支出的增長。

二、衛生體制改革不可避免需要進行供給側結構性改革

我國經濟發展中有周期性、總量性的問題，但更突出的還是結構性的問題，也可以理解是需求與供給之間的不平衡（局部或是層次上），導致市場調節功能的弱化。衛生體制改革最直接的表現還是堅持公益性，公益性集中在兩個方面，一方面，誰來提供基本醫療衛生服務；另一方面，誰來為服務買單。公益性不是免費醫療，也不可能是免費醫療，特別是全中國14億人口的基本醫療也存在需求與供給之間的不平衡，結構性問題也很突出，更需要供給側的改革嘗試。

現階段的中國醫療服務領域，供給總量、供給結構、供給質量、供給價格形成機制都存在與生俱來的嚴重問題，也是供給側矛盾最突出的領域之一。隨著改革的不斷深入，供給與需求在醫療領域的矛盾加深，難點問題集中暴露。供給側結構性改革的根本目的，是提高供給質量和滿足需求，讓供給更好地滿足人們日益增長的醫療需要，主攻方向是減少無效供給，擴大有效供給，提高供給結構對需求結構的適應性。同時為了增加醫療有效供給，改善供給結構，提高供給質量，降低供給價格，只能進行大刀闊斧的供給側結構性改革。

首先，充分認識到供給側結構性改革與醫療服務的關系。供給和需求都很重要，但是供給處于主導地位，需求也能創造供給，但只是短期的，而只有現實的供給才能創造真正的現實的需求。供給側結構性改革跟醫療服務的關系，主要還是資源配置問題。基本的醫療供給滿足需求是完全可以做到的，但如何通過促進新供給，鼓勵醫療技術的創新，通過各種技術去推動來滿足高層次需求；如何組織更多的社會資源投入到醫療服務領域，都將成為提高供給總量的關鍵。

其次，供給側結構性改革也是為了實現老百姓公平的享受醫療服務權，這是政府需承擔的基本責任。既要加強醫療服務持續的投入、鼓勵公立醫院加快人才的培養，避免出現諸如兒科醫學人才緊缺的窘境，花大力氣提高供給的總容量；同時也要改進醫療服務的生產效率、提高技術水平、不斷改善醫療服務的內在效益，以起到數量與質量齊頭并進的供給新局面。

最后，供給側結構改革也需要通過制度革新來突破供給約束，解除要素供給抑制，讓資金、人才、設備、技術、管理等要素能夠有序流入醫療服務領域，解決供給總量不足的問題；此外也要建立健全監管體系，形成優勝劣汰的正向淘汰機制，促進新供給和優質供給形成，淘汰劣質醫療供給，徹底解決供給結構性問題。

在醫療供給側結構性改革中，除了政府與公立醫院圍繞醫療資源要素的結構性改革發揮作用外，也需要特別關注為公立醫院提供各種配套服務產業的供給側結構性改革。醫院本身不進行生產制造，而提供的醫療服務所需要使用的醫藥、耗材、制劑、設備、后勤、信息以及人力資源等幾乎都是市場化的產業，競爭程度高，價格彈性大，考慮到經濟要素的傳導性，公立醫院要想通過醫療服務供給側結構性改革取得突破和成效，則必然需要為醫院提供配套服務的各個產業優先進行結構性改革，而且改革的重點也是需要政府通過政策引導、產業培育來營造配套服務業態鏈和競爭環境，確保向醫院提供有質量保證的社會化服務，并且努力降低醫院的采購成本，從而降低患者醫療費用。而這類改革中，市場化的作用會突出，直接表現在根據需求穩定市場供給，同時也是對醫院公益性實現的另一種形式的有力支撐，是醫療供給側結構性改革的延伸反映。醫療改革的實質是公立醫院的改革，無論公共衛生、基本藥物制度、醫療保障以及醫療服務都是圍繞公立醫院展開，公立醫院體現公益性不能脫離市場也不能趨市場化，供給側結構性改革的過程，就是擴大供給覆蓋面，影響面和作用面，滿足各種不同形式的需求，將醫療需求既歸類更要分類，真正把公立醫院公益性的體現從一個點、一個面轉換為全流程、全系統。

三、供給側結構性改革體現公益性的具體應用

在通過供給側結構性改革來提高醫療服務質量的過程中，資源投入依然是大問題，比如資金投入，以現在的政策，國家資本、社會資本或是個人資本，對大型公立醫院的投入，無論是從政府拿到資金、還是市場上拿到資金，都需要解決匹配的問題。資金投入不能讓公立醫院盲目追求規模擴張，而是要結構上調整優化，實現平衡發展。很多三甲醫院里面最熱門的科室存在的資源投入不足，而那些不太熱門的科室可能卻存在資源閑置的情況，又比如兒科的床位不夠了，其他科室的床位有空的就可以調劑。有限的資源投入要針對調整結構的需要，并確保使用達到均衡并發揮充足作用。

醫療服務體系建設，針對大型公立醫院看病擁堵問題的解決還是要確保分級診療制度的真正落實，從以前的管理需方回歸到管理供方。在國家全面推進“互聯網+”戰略背景下，借助互聯網推動“分級診療制度”的實現，也是結構性改革不可忽視的一次難得機遇。要鼓勵并積極支持分級診療制度的創新與試點，通過切實有效的政策創新，積極鼓勵包括互聯網科技公司在內的各種社會力量，參與到分級診療制度的探索與嘗試中。比如通過多媒體視頻、遠程教育與遠程醫療等手段加強基層醫療培訓，培養更多合格、值得信賴的全科（家庭）醫生。特別是要培養基層醫生使用移動醫療設備的習慣，加強中老年人的健康管理，改變基層醫療機能的不足，做強基層診斷服務能力。同時也要完善與患者的信息共享，只有讓醫務人員及時了解患者的健康、診療、用藥情況，全程跟蹤病人的健康信息，為患者提供連續的整合醫療服務，才能實現基層首診、雙向轉診、上下聯動的分級診療體系的美好局面。

建立多層級的醫療費用保險負擔體系。醫療衛生的公益性和基本醫療服務滿足老百姓需求，政府的確需要承擔職責，做好基本醫保利國利民，但我們也必須清醒地認識到，基本醫保的低水平已經很難滿足人民群眾實際患病或是健康管理的需求，需要引入更多的商業保險，從費用結算供給側結構性改革來看，商業保險現在也很愿意介入基本醫療保險的監管和服務，包括參與智能審核、第三方客服、資金規劃等。基本醫療服務屬于社會服務，政府購買能力還是很有限的，怎么保證和利益需求相吻合，完全可以借助商業保險的功能，醫院作為社會性組織需要通過局部盈利來彌補大范圍的成本支出，需要社會性的融資，商業保險作為基本醫療保障的補充，可以發揮資金眾籌特性，最大限度幫助老百姓控制看病費用開銷的增長，也可為公立醫院化解不必要的資金風險，使其專心致志地開展醫療服務。

四、總結

公立醫院在深化衛生體制改革中所發揮的作用，能結合供給側結構性改革，通過醫院運營“轉方式、調結構、轉機制”的創新改革，來充分有效體現公立醫院的公益性，從而使供給側改革幫助實現公立醫院“改善服務、提高質量、控制費用、便民利民”的目標。

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（作者單位：上海申康醫院發展中心<派駐華東醫院>）