大粗隆型人工髖關節置換治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效

熊高鑫, 江 華, 黃 彰, 潘政軍, 王雙利

(安徽省合肥市第一人民醫院 安徽醫科大學第三附屬醫院 骨科, 安徽 合肥, 230001)

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大粗隆型人工髖關節置換治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效

熊高鑫, 江 華, 黃 彰, 潘政軍, 王雙利

(安徽省合肥市第一人民醫院 安徽醫科大學第三附屬醫院 骨科, 安徽 合肥, 230001)

大粗隆型人工髖關節; 股骨粗隆間骨折; 高齡; 骨質疏松

高齡股骨粗隆間骨折的主要治療方法為內固定手術，但對于骨質疏松嚴重且骨折粉碎者固定不確切，骨折愈合時間長甚至不愈合，患者負重活動晚，發生臥床并發癥和內固定失敗的概率較高[1-4]。有很多學者[5]嘗試人工關節代替內固定治療高齡股骨粗隆間骨折，患者可早期負重活動，避免了骨折不愈合和內固定失效的風險，降低臥床并發癥，但普通的髖關節假體難以處理大小轉子和股骨矩粉碎性骨折的病例，易發生骨折再移位、假體松動下沉等[6]。本科2014年1月—2016年4月采用大粗隆型人工髖關節假體置換治療高齡股骨粗隆間骨折，取得了滿意的療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

高齡股骨粗隆間骨折患者共13例，其中男3例，女12例，年齡67～96歲，左髖5例，右髖8例，屬于改良Evans分型中的Ⅲ～Ⅴ型，均為不穩定骨折，采用臺灣聯合公司帶大粗隆柄的骨水泥型人工雙動股骨頭假體，行人工股骨頭置換。

1.2 術前準備

入院后行患肢皮牽引，常規檢查，評估患者術前全身情況，請相關科室會診，積極治療內科疾病，術前預防性使用抗生素。

1.3 手術方法

所有患者均采用全身麻醉，保留導尿，側臥位，行髖關節后外側入路，切斷部分外旋肌群，打開關節囊，取出股骨頭，測量股骨頭直徑，處理髖臼周圍軟組織; 有小粗隆骨折的病例，找到小粗隆骨塊并復位，以確定股骨矩截骨高度及前傾角; 行股骨頸截骨(截骨方法：于大粗隆內側垂直截骨至小粗隆上緣，截骨線成直角)。手動髓腔鉆逐步擴髓，擴髓完畢后，置入髓腔塞，髓腔內予骨水泥填充，再插入相應型號的股骨假體，待骨水泥凝固后，將保留的臀中肌臀小肌附著的大粗隆骨塊用鋼絲與假體近端預留孔綁扎固定，安裝合適的雙動頭假體。復位后使用C型臂X光機透視。記錄手術時間、手術出血量等指標。

1.4 術后治療

術后繼續積極治療內科疾病，糾正低蛋白血癥貧血等預; 預防性使用抗生素、抗凝藥物等; 患肢穿“丁”字鞋，置于中立位，保持輕度外展; 逐步指導踝泵、股四頭肌和關節屈伸功能鍛煉; 術后1～2周開始逐步指導下床活動，扶助行器行走, 1～2個月后根據恢復情況可棄拐行走。

2 結 果

13例患者均順利完成手術，手術時間65～110 min, 平均94.13±7.28 min, 無休克和死亡患者，平均出血430 mL。12例傷口Ⅰ期愈合, 1例發生早期切口感染，無人工關節脫位、松動。有3例老年反應性精神障礙, 2例尿路感染經治療痊愈。除切口感染患者外，其余12例術后2～3周均能扶助行器行走活動，攝片提示骨折對位對線好，關節假體位置滿意，關節力線好。經1～24個月隨訪，髖關節功能為屈曲80～110°, 6例恢復到傷前狀況, 4例生活部分自理, 2例出現患髖微痛, 1例感染患者經反復清創后目前好轉，目前仍未能負重活動。術后臨床療效為優者10例，良2例，可1例，差0例，臨床優良率為92.31%。患者手術治療后各時點髖關節Harris功能評分均顯著高于術前(P<0.01), 見表1。

表1 13例患者各時點髖關節 Harris 評分比較 分

3 討 論

高齡股骨粗隆間骨折患者因骨質疏松嚴重或者考慮粉碎性骨折內固定失敗概率高，建議行人工關節置換手術[7]。有些高齡患者的基本情況不適宜長期臥床，例如臥床時間長易發生墜積性肺炎的患者，在肺炎控制后科積極手術，讓患者早期起床活動，有利于肺功能的恢復，防止墜積性肺炎反復發生。但不是所有患者都適合行手術治療，有學者對高齡患者進行術前的POSSUM評分，預測患者的預后，對死亡率10%以上超過保守治療死亡率的患者則放棄手術治療[8]。

內固定手術是股骨粗隆間骨折的常見手術治療方案，內固定材料多種多樣，包括DHS、股骨近端鎖定鋼板、Gamm釘、PFNA、短重建釘等[9], 但對于高齡患者，骨質疏松嚴重、骨折粉碎的任何一種內固定方式失敗的幾率都較高，且內固定術后常不能早期負重活動，多數需進一步臥床治療，等待骨折愈合，故術后發生臥床并發癥的風險高。人工關節置換手術較內固定手術可能創傷較大、出血多、手術時間一般較長，但如果患者能夠耐受手術，則術后臥床時間短，可早期負重活動，能有效降低臥床并發癥。沈波等[10]研究結果顯示，與內固定相比，人工關節置換不增加手術操作時間、術中出血量及住院時間，但能顯著縮短術后負重下床時間，降低術后相關并發癥，并提高了髖關節Harris評分及關節功能恢復優良率。

在股骨粗隆間骨折行關節置換手術假體的選擇方面，學者做了不同的嘗試，大多數學者使用了普通的人工關節假體，療效滿意[11], 但是也遇到了一些情況，如普通的人工髖關節假體置換難以處理大小轉子粉碎骨折和移位的情況，臀中肌和臀小肌于大粗隆止點骨折塊常不能確切固定，術后髖關節穩定性不好，外展無力，術后假體松動、下沉的風險較高。有學者[12]使用加長柄的股骨假體，有效固定的長度增加，固定更為確切滿意; 對于嚴重骨質疏松者，生物固定發生假體下沉的風險高，因此骨水泥假體是一種不錯的選擇; 作者選擇的大粗隆型人工髖關節假體，在設計上克服了常規假體對股骨矩的要求，同時設計了大粗隆復位固定的裝置，解決了標準人工關節對粗隆間骨折置換時的缺陷[13], 可以完整保留臀中肌、臀小肌于大粗隆止點的骨折塊，最大限度的保留的外展肌群的生理結構，有利于術后髖關節功能的恢復[14]。同時，此假體為骨水泥固定，對于高齡骨質疏松患者優于生物固定的效果，能早期獲得假體的穩定性，降低骨質疏松引起的假體下沉、松動等風險。

對于骨質疏松嚴重的患者，切忌術中暴力操作，防止醫源性骨折。如有小粗隆有骨折，常不容易定位股骨矩的截骨高度和假體的前傾角度，復位小粗隆后方能獲得解剖學標志[15-17]。大粗隆區域的操作時盡量少剝離股骨粗隆部筋膜，使其保持與股骨的連續性。如局部粉碎性骨折，則盡量保留較多臀中肌、臀小肌附著的股骨大粗隆骨折塊，通過假體上端的預留孔綁扎固定于假體上，不用追求解剖復位，但盡量要與股骨近端的骨質相貼合，以后期達到骨性愈合，方能獲得較好的后期關節穩定性和功能。

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2017-01-21

安徽省2016年度教育廳一般項目(KJ2015B016by)

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1672-2353(2017)07-129-02

10.7619/jcmp.201707039