超聲引導下股神經-坐骨神經阻滯復合全麻及術后鎮痛在全膝關節置換術中的應用

張 菁, 袁 巖

(江蘇省常州市第一人民醫院 麻醉科, 江蘇 常州, 213000)

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超聲引導下股神經-坐骨神經阻滯復合全麻及術后鎮痛在全膝關節置換術中的應用

張 菁, 袁 巖

(江蘇省常州市第一人民醫院 麻醉科, 江蘇 常州, 213000)

全膝關節置換術; 超聲引導; 坐骨神經股神經阻滯; 術后鎮痛

隨著人類平均壽命的延長，罹患膝關節退變性骨關節炎、類風濕性關節炎等需實施全膝關節置換術的老齡患者日趨增加。由于老年患者常伴有高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統疾病等合并癥，故其麻醉風險相對更高。采用B超引導行外周神經阻滯麻醉具有對全身影響小和術后鎮痛好等特點[1]。本文觀察超聲引導下股神經-坐骨神經阻滯復合全麻用于老年患者膝關節手術中對循環呼吸功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015—2016年在本院住院行人工全膝關節置換術并術后留置鎮痛泵進行股神經阻滯麻醉的高齡患者40例，其中男15例，女25例，年齡65～85 歲，平均71歲，體質量48～72 kg, 平均65 kg。美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：患有下肢外周神經疾病者; 視、聽覺障礙者; 手術時間超過2 h。按照隨機數字表法分為全麻組(G組)和神經阻滯聯合全麻組(N組)，每組20例。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放上肢靜脈通路，連接多功能監測儀，監測MAP、ECG、HR和SpO2, 鼻導管吸氧。神經阻滯操作前緩慢靜注芬太尼0.5～1 μg/kg和咪達唑侖1～3 mg, 在保證患者清醒和呼吸良好的前提下提供一定的鎮靜鎮痛。股-坐骨神經組均采用美國Sonosite公司的Micro Maxx HFL386 便攜式二維超聲儀以及長100 mm、短斜面22 G穿刺針。常規皮膚消毒鋪巾，超聲探頭使用無菌薄膜保護，穿刺點皮膚行局部浸潤麻醉。股-坐骨神經組行超聲引導下股神經聯合側入路腘窩坐骨神經阻滯: ① 股神經阻滯：在腹股溝韌帶下方2 cm處水平放置探頭，長軸與大腿縱軸垂直，待清晰顯示髂恥弓筋膜處由內向外排列的股靜脈、股動脈和股神經橫斷面超聲圖像，采用平面內技術，由大腿外側皮膚進針，穿刺針沿超聲束掃描平面向內側與皮膚成30～45°進針，經縫匠肌至髂腰肌表面股神經處，回吸無血后注入少量生理鹽水，觀察擴散情況，若生理鹽水在髂筋膜深處股神經周圍擴散，即注入負荷量0.3%羅哌卡因15 mL, 并置入硬膜外導管，導管在股神經周圍留置1～2 cm。② 腘窩坐骨神經阻滯：取側臥位(患側在上)，小腿有外固定支架或不便側臥位時也可取仰臥位(探頭從下方進入)，將上述探頭置于腘窩處，發現呈高回聲的脛神經和腓總神經，將探頭移向近端，當2支神經匯合成1支時，即為腘窩坐骨神經，調整探頭角度和掃描深度獲得清晰坐骨神經橫切面圖像，注射0.3%鹽酸羅哌卡因20 mL, 盡量使藥液均勻分布在神經周圍，也可行脛神經和腓總神經分別阻滯代替腘窩坐骨神經阻滯。神經阻滯成功后15 min, 確認阻滯效果后，實施無肌松喉罩靜脈鎮靜：丙泊酚1.5～2.0 μg/mL、舒芬太尼0.1 μg/kg, 置入LMA喉罩，保留自主呼吸。G組患者直接實施喉罩全身麻醉，靜注丙泊酚1.5～2.0 μg/mL、舒芬太尼0.4 μg/kg和順式阿曲庫溴銨0.2 mg/kg誘導后置入LMA喉罩，行機械通氣。術中根據BIS酌情靜脈注射丙泊酚或芬太尼維持麻醉深度，使BIS值維持在45～55。必要時根據BP、HR變化酌情使用去氧腎上腺素或麻黃堿，維持BP、HR波動不超過基礎值的20%。2組患者均于術后接PCA電子鎮痛泵(BCDBF, 上海博創)。PCIA組鎮痛藥物配方：舒芬太尼2.5 μg/kg、氟比洛芬酯100 mg, 生理鹽水稀釋至100 mL, 背景劑量為2 mL/h, 單次按壓追加劑量為2 mL, 按壓鎖定時間為15 min。PCNA組藥物配方: 0.25%羅哌卡因150 mL, 負荷量15 mL, 背景劑量3 mL/h, PCA每次3 mL, 鎖定時間30 min, 術后2組患者均進入麻醉后恢復室，拔除喉罩并觀察至完全清醒。

1.3 觀察指標

記錄在麻醉誘導前(T0)、手術切皮即刻(T1)、術畢入麻醉恢復室(PACU)(T2)、拔管后(T3)各時間點患者的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)及動脈血氧分壓。記錄手術結束到病人蘇醒的拔管時間。記錄術后2、8、24和48 h的疼痛視覺模擬評分(VAS評分)。

2 結 果

G組在T1～T3時間點的HR和MAP均顯著高于同時間點N組(P<0.05)。G組在T1、T3時間點的HR均顯著高于同組T0時間點(P<0.05); G組在T1至T3時間點的MAP顯著高于同組T0時間點(P<0.05), 組內和組間SpO2的差異均無統計學意義(P>0.05)。動脈血氧分壓G組在T3時間點顯著低于同組T0時間點(P<0.05)。手術結束后, N組的拔管時間(8.78±3.35), 顯著短于G組的拔管時間(30.67±16.14)。見表1、2。G組術后2、8、24 h的疼痛VAS評分均顯著高于N組同時間點(P<0.05), 而48 h差異無統計學意義。見表3。

3 討 論

全膝關節置換術后疼痛較劇烈，患者常難以忍受，可影響患者早期行康復訓練，引起術后黏連，延長恢復時間。傳統膝關節置換術后常采用阿片類藥物靜脈鎮痛，全身副作用大。硬膜外麻醉雖作用于局部，效果確切，全身副作用小，但為預防術后深靜脈血栓，膝關節置換術前后常使用低分子肝素抗凝治療，存在硬膜外血腫的風險。

表1 2組患者不同時間點血流動力學指標的比較

與同組T0比較, *P<0.05; 與G組比較, #P<0.05。

表2 2組患者麻醉前后動脈血氧分壓、SpO2的比較

與同組T0時間點比較, *P<0.05。

表3 2組患者不同時間點VAS評分比較

與G組比較, *P<0.05。

2014年美國麻醉和骨科專家共識建議下肢關節置換術圍術期鎮痛采用以神經阻滯為主的多種方法和藥物聯合的多模式鎮痛[2]。下肢神經阻滯僅阻滯單側神經干，對呼吸循環影響較小，并能提供較好的術后鎮痛，尤其適用于合并嚴重全身系統疾病不宜行全身麻醉及抗凝治療及椎管內麻醉的老年患者[3-4]。超聲定位可直觀地看到神經所在的位置、周圍臟器組織、穿刺針的進針路徑和局部麻醉藥的擴散范圍，較傳統的體表投影盲探和神經刺激儀定位更為準確[5-7]。

本研究結果顯示，試驗組患者在術中各時間點的MAP和HR顯著低于對照組且較平穩，同時術中的舒芬太尼用量顯著低于對照組，表明對行全膝關節置換術的患者進行股-坐骨神經阻滯起到了比較完善而持久的鎮痛效果。由于支配手術區域的傳入神經得到比較完善的阻滯，因而手術操作刺激強度增強或減弱時，通過傳入神經傳遞的疼痛信號未發生相應改變，從而避免了手術刺激強度不同所引起的應激水平差異而造成的血流動力學的波動。復合喉罩麻醉達到穩定的麻醉深度后，可以消除病人緊張情緒帶來的應激，而且喉罩對患者咽喉部刺激小，不用肌松藥，僅用少量的鎮靜藥即可安全置入，維持氣道的通暢，保留患者自主呼吸，對肺功能影響小，明顯縮短拔管時間。

術后VAS評分比較, N組術后2、8、24 h的VAS評分均顯著低于G組同時間點，說明神經阻滯較全身靜脈鎮痛效果更佳，但在術后48 h, N組仍呈現鎮痛不完善，特別是在做術后膝關節的主動和被動鍛煉時。原因為支配膝關節的神經除股神經外，還涉及閉孔神經、股外側皮神經和坐骨神經，單純留置導管股神經阻滯鎮痛時關節后外側仍存在疼痛和酸脹不適。臨床上可采用口服或靜脈復合阿片類藥物、非甾體類抗炎藥等彌補CFNB鎮痛不足[8]。

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2017-01-04

R 614

A

1672-2353(2017)07-188-03

10.7619/jcmp.201707065