腹腔鏡與選擇性輔助小切口手術治療膽囊結石合并肝外膽管結石患者的效果比較

顧 宏

(江蘇省如皋市人民醫院, 江蘇 如皋, 226500)

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腹腔鏡與選擇性輔助小切口手術治療膽囊結石合并肝外膽管結石患者的效果比較

顧 宏

(江蘇省如皋市人民醫院, 江蘇 如皋, 226500)

腹腔鏡; 輔助小切口; 膽囊結石; 肝外膽管結石

膽囊結石與肝外膽管結石均是肝膽系統常見疾病[1], 伴隨外科微創技術不斷發展，膽囊結石合并肝外膽管結石的臨床治療方案越發豐富[2]。目前，腹腔鏡膽囊切除術聯合鏡下探查取石術、鏡下乳透括約肌切開術以及輔助小切口探查術均為常見術式[3-5]。本研究比較腹腔鏡與選擇性輔助小切口手術治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年7月—2015年7月所收治的45例膽囊結石合并肝外膽管結石患者，納入標準為: ① 經磁共振胰膽管造影檢查證實存在膽囊結石與肝外膽管結石; ② 無合并急性胰腺炎、膽管炎或肝內膽管結石; ③ 無腹腔鏡手術禁忌，體質量指數<24 kg/m2。根據其手術方案分為腹腔鏡探查取石25例，輔助小切口探查取石20例。腹腔鏡探查取石患者中男12例，女13例，年齡25～74歲，平均(48.6±10.8)歲; 輔助小切口探查取石患者中男8例，女12例，年齡27～73歲，平均(49.4±10.5)歲。2組病例年齡、性別等情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均行全身麻醉，給予CO2氣腹建立，在腹腔鏡輔助下對膽囊三角區進行解剖，將膽囊動脈離斷后應用電鉤剝離膽囊[6]，暫時保留膽囊管為后續牽引提供便利。選擇膽總管外0.5 cm位置建立切口，將膽囊管擴張并在腹腔鏡與膽道鏡輔助下完成膽管探查取石，單純網籃取石效果不佳時再聯合鈥激光碎石，經腹腔鏡探查證實結石取盡后橫斷膽囊管并關閉膽管殘端。其中, 20例患者經腹腔鏡探查取石失敗而轉行輔助小切口探查取石，確定膽總管位置后于腹壁位置建立3 cm切口。而后將膽囊管橫斷，選擇膽總管殘端縫置牽引線，再次擴張膽囊管后經膽道鏡探查取石。經輔助小切口取石失敗者再行膽總管切開探查取石。膽管結石完全取出后觀察是否存在膽管狹窄或局部炎癥，無異常表現者開展膽總管Ⅰ期縫合，存在膽管狹窄或炎癥者留置T管引流。

1.3 觀察指標

觀察不同手術方案患者的膽管結石數量、結石大小、膽囊管內徑與膽囊管匯入部結石狀況，記錄其術后下床時間、排氣時間、鎮痛劑應用率、結石復發率與并發癥發生率。

1.4 統計學方法

選擇SPSS 19.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差表示，采用t值檢驗，計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

腹腔鏡探查取石患者的膽管結石數量、膽管結石最大徑、膽囊管匯入部結石率均顯著較低，但輔助小切口探查取石患者的膽囊管內徑顯著較小(P<0.05)。見表1。腹腔鏡探查取石與輔助小切口探查取石患者的下床時間、排氣時間、鎮痛劑應用率及并發癥發生率比較均無顯著差異(P>0.05)。見表2。

3 討 論

腹腔鏡微創手術是當前膽囊結石合并肝外膽管結石患者的主要治療手段之一[7], 多數研究[8-10]均表示腹腔鏡膽囊切除術后行膽囊管與膽管探查Ⅰ期處理方式的效果明顯好于內鏡下乳頭括約肌切開術等分期處理方式。雖然腹腔鏡探查取石術具有良好的應用效果，但由于其手術操作技術要求較高，在長時間氣腹無法耐受或膽總管較細患者中并無法有效實施，其術后膽漏發生率也較為嚴峻[11]。目前，大量臨床研究[12-13]表明膽囊結石合并肝外膽管結石患者手術中采用經膽囊管入路方式最為適合，不僅能夠避免膽管損害程度，也可積極預防術后并發癥等情況的發生[14]。本研究中, 45例患者分別采用腹腔鏡膽管探查取石與輔助小切口探查取石兩種方式，其中20例患者因首次腹腔鏡探查取石效果不佳而轉行輔助小切口探查取石，腹腔鏡探查取石成功率為55.6%, 兩種手術操作下充分維持了膽囊管天然通道，有效保護了膽管生理功能與完整程度。兩種手術方案患者術后下床時間、排氣時間、鎮痛劑應用率與并發癥發生率比較無明顯差異，均表現出良好微創效益。但不同手術方案患者的膽管結石數量、膽管結石最大徑、膽囊管內徑與膽囊管匯入部結石率比較均具顯著差異，提示腹腔鏡探查取石較適合膽管結石數量較少、膽管結石偏小、膽囊管內徑較粗以及結石位于膽囊管匯入部以下者，而備選小切口手術均可補充上述不足之處。

表1 2組患者的膽管結石與膽囊管情況比較

與腹腔鏡探查取石比較, *P<0.05。

表2 2組患者的術后恢復情況比較

本研究結果證實腹腔鏡與選擇性輔助小切口手術具有較好的臨床特點，其優勢包括以下方面: ① 術中良好融入腹腔鏡膽囊切除術的優點，探查取石首選腹腔鏡方式避免了膽囊部位的嚴重損傷。② 術中輔助小切口探查取石方式緩解了腹腔鏡氣腹維持時間，但由于其開腹切口較小，也可維持滿意微創效果。③ 輔助小切口探查取石途徑為膽囊管，術中給予膽囊管牽引與解剖等操作可促進管腔探查便捷程度，膽囊管匯入部結石患者經微創切開方式也降低了手術風險。④ 由于腹腔鏡探查取石對膽囊管閉鎖與膽囊管超低位匯合的效果有限，轉行輔助小切口探查取石后可顯著降低膽總管要求[15]。

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[2] 舒雨. 膽囊結石合并肝外膽管結石手術效果分析[J]. 白求恩軍醫學院學報, 2013, 1(5): 411-412.

[3] 熊迪青. 膽囊結石合并肝外膽管結石手術效果分析[J]. 當代醫學, 2013, 19(36): 64-65.

[4] 陳善長. 膽囊結石合并肝外膽管結石手術臨床效果分析[J]. 世界最新醫學信息文摘: 電子版, 2014, 14(7): 136-137.

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2017-01-11

R 364.2

A

1672-2353(2017)07-119-02

10.7619/jcmp.201707035