腹腔鏡膽囊切除術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性重癥膽囊炎高齡患者的效果比較

金 戈, 朱文獻(xiàn), 王艷華

(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 急診外科, 上海, 200083)

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性重癥膽囊炎高齡患者的效果比較

金 戈, 朱文獻(xiàn), 王艷華

(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 急診外科, 上海, 200083)

急性重癥膽囊炎; 腹腔鏡膽囊切除術(shù); 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù); 高齡患者

急性重癥膽囊炎是臨床常見的急腹癥，主要表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性絞痛、觸痛，腹肌強(qiáng)直，多數(shù)病人合并有膽囊結(jié)石，其中有80%的患者是由于膽囊結(jié)石引起膽囊管梗阻所導(dǎo)致[1], 死亡率較高。本研究分析急性重癥膽囊炎高齡患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2016年9月來本院就診的急性重癥膽囊炎患者120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為觀察組和對照組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)過臨床癥狀、超聲或CT檢查明確診斷為急性重癥膽囊炎的患者; ② 經(jīng)過超聲、CT檢查診斷具有結(jié)石的患者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有肝腎功能明顯異常的患者; ② 對研究所使用藥物過敏的患者; ③ 合并有器官衰竭性疾病或內(nèi)分泌疾病的患者。觀察組中男36例，女24例，年齡60～75歲，平均年齡(66.9±4.6)歲; 體質(zhì)量40.3～48.2 kg, 平均體質(zhì)量(43.2±3.01) kg; 發(fā)病時(shí)間2～48 h, 平均發(fā)病時(shí)間(24.2±8.9) h。對照組中男34例，女26例，年齡61～75歲，平均年齡(65.8±4.9)歲; 體質(zhì)量39.8～48.3 kg, 平均體質(zhì)量(44.1±3.23) kg; 發(fā)病時(shí)間2～48 h, 平均發(fā)病時(shí)間(23.9±9.2) h。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。所有患者及家屬均知情同意，均簽署知情同意書。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)脾經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù)：觀察組患者確診后12 h內(nèi)進(jìn)行處理，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)脾經(jīng)肝膽囊穿刺。在右鎖骨中線與腋前線間合適位置進(jìn)行麻醉，膽囊前緣距離肝臟為2.0 cm左右，膽囊頸部體位進(jìn)行穿刺。注意保護(hù)肝臟，要求患者密切配合，均勻呼吸。進(jìn)入膽囊腔體后，回抽確認(rèn)膽汁，將套管推入膽囊腔，放置8F導(dǎo)管，導(dǎo)管留置深度在5.0 cm左右，經(jīng)超聲確認(rèn)置入位置是否準(zhǔn)確，以縫扎的方式將套管固定于皮膚，另一側(cè)連接引流袋。經(jīng)脾經(jīng)肝膽囊穿刺后5 h患者禁食，臥床3 d, 期間為確保導(dǎo)流通暢，使用0.9%氯化鈉沖洗[2-3]。癥狀明顯改善后，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.2.2 急性腹腔鏡膽囊切除術(shù)：對照組患者術(shù)前全身麻醉，接受急性腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者具體情況可轉(zhuǎn)開腹處理，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、入院調(diào)理時(shí)間、出血量、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，用[n(%)]表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者入院調(diào)理時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組患者(t=-11.337、-64.545、-24.740、-27.077、-9.143、-47.680、-8.261,P<0.01)。見表1。觀察組患者感染、消化道出血、疝氣、肝臟損傷和腸穿孔的發(fā)生率與對照組患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.209、2.034、0.000、1.008、0.000,P>0.05)。觀察組患者膽瘺的發(fā)生率為3.33%, 顯著低于對照組16.67%(χ2=5.926,P=0.015)。觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.67%, 顯著低于對照組患者20.00%(χ2=4.444,P=0.035)。見表2。

表1 2組臨床指標(biāo)比較

與對照組比較, **P<0.01。

表2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

急性重癥膽囊炎的主要病因?yàn)槟懩夜芄Ｗ鑼?dǎo)致膽汁淤積，進(jìn)而引起細(xì)菌大量繁殖，黏膜充血水腫，其主要臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、右上腹痛、發(fā)熱等。急性膽囊炎患者通常合并有全身性酸中毒、休克等癥狀，是肝膽科危險(xiǎn)急癥[4]。機(jī)體表現(xiàn)出不適癥狀時(shí)，大部分患者已進(jìn)入晚期，由于病情復(fù)雜多變，患者常出現(xiàn)膽囊壞疽，導(dǎo)致膽囊切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。特別是急性重癥高齡膽囊炎患者，由于患者自身免疫能力、應(yīng)激能力明顯下降，臨床缺乏典型表現(xiàn)，行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高[5-7]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間、入院調(diào)理時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組患者。2組患者可見消化道出血、腸穿孔、膽瘺、疝氣、感染、肝臟損傷等不良反應(yīng)，觀察組患者膽瘺的發(fā)生率3.33%, 顯著低于對照組16.67%。觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率16.67%, 顯著低于對照組患者20.00%。這一研究結(jié)果與郭毅等[8]研究結(jié)果一致。提示經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，安全性高。提示B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺在局部麻醉下，能夠及時(shí)對患者膽道進(jìn)行減壓處理，有效緩解患者的中毒癥狀，同時(shí)由于創(chuàng)傷較小，降低了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺能夠有效控制高齡患者的急性炎癥，雖不能完全根治病因，但有利于患者圍術(shù)期的準(zhǔn)備，在穿刺治療5～7 d后，患者體溫恢復(fù)正常、腹部疼痛感明顯緩解、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常，即度過急性期后進(jìn)行腔鏡膽囊切除術(shù)，能夠有效降低患者術(shù)中出血量，減少患者體溫、凝血功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間，能夠有效提高患者手術(shù)的安全性，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率[9-11]。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺是在超聲波引導(dǎo)下對膽囊床中上方1/3的位置進(jìn)行穿刺，此部位脂肪較多，減少了術(shù)后損傷結(jié)腸肝區(qū)的概率，降低了術(shù)后膽瘺的發(fā)生率，同時(shí)可疏通患者膽囊頸梗阻或膽總管梗阻。手術(shù)能夠抽出局部膿液等炎癥組織，能夠有效消除膽囊高壓，改善局部炎癥所導(dǎo)致的休克和酸中毒[12-14]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)則多是選擇在腋中線7～9肋間進(jìn)行穿刺，距離膽囊較遠(yuǎn)，增大了患者肝臟出血的概率。

綜上所述，急性重癥膽囊炎高齡患者應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效顯著，能夠有效縮短患者治療時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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2017-01-09

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