按病種付費模式的探索與啟示

龍胤成　劉亞孔

摘 要：隨著醫保制度的不斷完善，在現行的按服務項目付費的基礎上積極探索科學、合理的醫療保險付費方式成了政府社會關注的焦點。單病種付費政策的推行在控制醫療總費用，降低參保人員醫療負擔方面確實產生了一定的效果，但仍存有不少問題。借鑒國外成熟的疾病診斷相關分類系統（DRGs）的經驗，從規范填寫病案首頁、實施嚴格的臨床路徑管理、建立質量評估監測體系、擴充單病種疾病范圍四個方面來完善單病種付費模式，目的是希望進一步降低患者個人醫療負擔，有效控制醫療費用的不合理增長。

關鍵詞：DRGs；單病種；付費模式

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）08-0186-03

2016年4月國務院發布《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，其中明確提出要加快推進支付方式改革，控制醫療費用不合理增長，系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。10月25日中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》，其中明確提到要全面推進醫保支付方式改革，積極推進按病種付費、按人頭付費，積極探索按疾病診斷相關分組付費（DRGs）、按服務績效付費，形成總額預算管理下的復合式付費方式。這說明，在傳統付費模式基礎上探索更加合理的支付模式迫在眉睫。

我國各地一直在進行此類探索，單病種付費模式在國內已經運行多年，但是效果一直不理想。鑒于國外成熟的疾病診斷相關分類系統（DRGs）已經穩定運行多年，對控制醫療費用增長積累了許多成功經驗，因此，借鑒其成功做法對我國單病種付費方式的推行肯定具有重要意義。本文從四個方面提出完善此制度：一是規范填寫病案首頁，建立詳細的疾病診斷分類；二是實施嚴格的臨床路徑管理，建立標準化的診療流程；三是建立質量評估監測體系，避免DRGs付費存在的問題；四是擴充單病種疾病范圍，堅持單病種預付制，目的是希望進一步降低患者個人醫療負擔，有效控制醫療費用不合理增長。

一、DRGs模式的起源與影響

DRGs是當今世界公認的比較先進的支付方式之一，其最初產生于美國。20世紀60年代，美國政府向老年人和窮人提供健康保健補貼，即老年醫療保險基金（Medicare）和醫療救助基金（Medicaid）。這一政策的出臺未考慮醫療機構存在的過度醫療行為，加之社會對醫療服務需求的不合理誘導，醫療費用急劇上漲，1965—1980年美國的衛生經費由139億美元增長至996億美元，醫療衛生經費占GNP的百分比由2.0%增長到3.8%[1]。國家財政負擔日益沉重，老年醫療保險基金有潛在性破產威脅，在這樣的背景下迫使美國對醫療保險付費方式進行了改革，于1983年開始實施DRGs付費方案。這種模式此后在美國、澳大利亞、德國取得了很好的成效。“德國DRG付費制度的實施效果有，住院時間縮短、促進成本管理、促進病人的轉院、醫療費用的增速有所降低、提高服務質量”[2]。“DRGs是當前國際上公認的比較先進和科學的付費方式”[3]，歐美一些國家采取此模式進行的醫療保險付費方式改革切實減輕了患者負擔，值得我國借鑒。

國內學者將DRGs（Diagnosis Related Groups）定義如下，“為疾病診斷相關分類系統，它根據病人的病情、疾病預后、治療難度、治療必要性以及醫療資源消耗強度，把一些相互聯系但又有區別的病人按上述五個方面進行歸類分組制定標準費用”。[4]同一診斷組別內的病人按照標準費用的固定比例支付費用給醫院，不再按實際醫療費用支付，醫療保險機構按照標準費用向醫院定額償付。DRGs付費模式對醫療保險改革產生了較大的影響。其優勢在于醫保經辦機構可以全面掌握醫院的住院醫療總費用及支出明細，為控制過度醫療服務提供了實證材料，它能根據不同病種、不同病情、不同醫療需求、不同治療手段來對醫療效果進行評估，它能反映出醫療服務中所投入的醫療資源和醫療技術對不同病種治療效果的影響。因此，為了使人民群眾享有高質量、低支出的醫療服務，我國在探索多種醫療保險結算模式時，可以吸取DRGs結算方式的經驗，優化我國醫療保險支付體系。

二、單病種付費方式現狀分析

單病種付費方式是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，醫保經辦機構和患者分別按病種定額的一定比例向醫療機構支付費用的結算方式，這與DRGs付費模式的本質是基本相同的。把定額標準作為社保部門向醫院支付費用的依據，可使醫院在提供醫療服務時確保在最高限額下診治，將總費用控制在該支付標準以內。我國單病種付費方式的推行對降低患者負擔確實起到了積極的作用，從表1中可以看出，某醫院5個單病種在實施臨床路徑管理后，平均住院費用降低了2%至24%。

由于同樣的疾病在納入單病種進行診療后總費用下降明顯，且不受目錄外用藥及器械的影響，也不承擔住院醫療保險基金起付費用。由于單病種付費方式不但可以控制患者醫療總費用，還可以保障患者的報銷比例不降低，可以有效解決困難群體的病貧惡性循環怪圈的問題。基于此，2017年1月國家發改委會同衛計委、人社部發出《關于推進按病種收費工作的通知》，要求各地逐步擴大按病種收費范圍，并公布了白血病、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、糖尿病等320個病種目錄，供各地在推進按病種收費時使用。

三、單病種付費方式問題闡釋

（一）病案首頁質量差

病案首頁質量與單病種付費及臨床路徑的推進具有密切關系，可以說病案首頁質量決定了臨床路徑的選擇及單病種的適用范圍。由于部分醫院對病案首頁信息不夠重視，或醫務人員對病案填寫規則不清楚，或對病案首頁質控相關指標與評估體系存在誤解，或醫院沒有建立嚴格的質控體系進行質量初查及終末質量管理，導致了部分出院病人病案首頁主要診斷不清或錯誤。這是我國推進單病種付費方式改革及推行臨床路徑過程中面臨的一塊短板。

（二）覆蓋病種少

單病種的疾病類型占疾病總數的比例較少。2015年3月重慶市單病種總數達到了50個，這在全國來看也是推行單病種數目較多的城市。2016年有學者對各地的單病種推行情況進行了統計調查，得出結論“在西部地區，單病種限價覆蓋的病種僅十余種甚至不足十種”[5]。這就使得這項好政策由于病種覆蓋面窄，導致其政策初衷在執行中大打折扣。同時，由于缺乏對醫護人員執行單病種的激勵舉措，更使得這項政策在落實中出現了規避的行為。

（三）各地政策差異大

針對同一個單病種各地區規定的病種最高限價存在較大差異，收費標準的制定也缺乏統一的指導原則。由于缺乏一個全省或全國的指導標準，各地市或縣域執行單病種付費政策比較混亂，都是根據具體情況制定相應的措施來推進，對常見病、多發病的住院診療雖然也制定了臨床路徑，由于缺乏監督及評估約束機制，導致變相執行，沒有真正從患者康復效果最佳的角度推進，因此，在較大范圍廣泛推行一致性地單病種付費政策似乎還遠未成熟。

（四）受益人群窄

1946年公布的《世界衛生組織章程》是第一份明確提出健康權的國際文件，此后《世界人權宣言》及各個國家憲法都將健康權作為最基本的人權。但是在我國單病種推行過程中卻限制了制度覆蓋人群，出現了新的不公平，主要表現在將居民醫保及農合患者拒于單病種制度之外，使得這部分人群無法享有公平的健康權。全國很多地方單病種僅針對職工醫保患者，把廣大城鎮居民、農村戶籍人員排除在了制度之外，重慶市的經驗值得其他城市學習借鑒，重慶市不但單病種數目多，且居民醫保患者、農合患者都可以納入單病種結算。

四、借鑒DRGs模式完善我國單病種付費模式

DRGs支付方式可以充分調動醫院積極性，提高疾病診斷率、縮短住院天數、規范治療過程、提高醫療效率、保證服務質量。借鑒此成熟模式來完善單病種付費政策仍舊具有重要的社會價值。因此，從以下四個方面來完善單病種付費模式。

（一）規范填寫病案首頁，建立詳細疾病診斷分類

診斷相關分類系統（Diagnosis Related Group System）是醫療保險預付制的分類編碼標準。DRGs模式把病人分入500至600個診斷相關組，可以覆蓋所有病種；這樣每個住院疾病都能對應一個編碼，相同編碼的病人的全部診療費用按統一的標準支付，由于對疾病有了詳細分類，可以方便快捷地進行費用管理及服務患者。這項政策自20世紀80年代在歐美推行以來，在控制醫療費用增長方面達到了政策目標，我國可以借鑒DRGs模式對疾病進行詳盡的診斷分類，規范病歷書寫中的臨床術語，按照國家標準填寫病案首頁。

2016年6月國家衛生計生委發布《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》，其中對涉及病案首頁數據質量控制的相關環節進行了精細化管理，規定各醫療機構應按照疾病診斷標準（ICD-10、ICD-9-CM-3）對疾病進行編碼。這樣在時機成熟擴大單病種覆蓋范圍時，或者在未來進行DRGs結算方式試點時，可以很快地實施對接。

（二）建立標準化的診療流程，對單病種實施嚴格的臨床路徑管理

在推行單病種付費制過程中，各醫療機構應借鑒DRGs模式的做法，按照規定的臨床路徑診療規范，建立一套標準化治療模式與治療流程，形成一種全新的質量管理模式（Quality Management Models），建立標準化的臨床路徑（clinical pathway），充分發揮醫院管理者、醫師、護師、藥師、檢驗師、康復師、營養師團隊的集體智慧，對多發病、常見病的診治與手術形成一種醫務人員認可的診療模式，包括何時進行何種檢查項目、使用何種藥物治療及具體手術方式，也包括界定住院天數和逐日應該完成的醫療任務，減少不必要的檢查項目，確保醫療安全質量。

有了嚴格的臨床路徑，可以避免醫療機構刻意降低醫療費用，該進行的檢查卻不進行，損害患者的健康利益；也可以避免醫療機構誘導治療、“小病大治”加重患者負擔的行為。鑒于病人個體的差異性和診療行為的復雜性，并不是每個病人都會按照臨床路徑設定的程序順利出院，因此為每個疾病制定完全一致的臨床路徑是不切實際的，國外運行中的DRGs系統就允許這種差異性，并且嚴格根據這種差異性進行費用定額、費用結算，具體到我國各醫療機構可以在單病種范疇內依據患者的性別、年齡、身體素質、疾病嚴重程度等設置有差異的臨床路徑。

（三）構建質量評估監測體系，避免DRGs付費存在的問題

DRGs在實施過程中也出現了一些負面影響：一是醫院不愿收治重病人，將重癥病人推給其他醫療機構；二是醫院為減少病人的實際住院日，可能要求患者提前出院，要求病人到醫院門診就醫，導致門診費用上漲，造成就醫總費用的上漲；三是醫院在診斷過程中，趨向于治療收費較高的病人。我國的單病種付費模式在推廣過程中，為了避免醫院通過分解醫療過程、減少合理服務、推諉病人，變相給患者轉嫁醫療費用的問題，可以建立由社會觀察員、醫學專家、衛生行政部門、患者代表組成的醫療質量評估小組對制度運行進行檢測。

評估監測體系包括：評估小組最重要的一項職責是分析適宜納入臨床路徑進行單病種結算的患者占全院出院數的比例；評估小組定期對醫院單病種實施效果進行評估與分析，并及時修訂相關病種臨床路徑及標準費用；將臨床路徑管理納入單病種醫療質量管理體系，評判各醫療機構是否按臨床路徑嚴格要求提供醫療、護理服務。定期對醫院進行考核，醫療保險機構按照考核結果核發單病種標準費用，從而建立起經濟上的激勵和獎懲機制。

（四）擴充單病種疾病范圍，堅持單病種預付制

目前，我國醫療服務付費方式主要按照服務項目付費。通過對病種費用的測算發現，不同醫院不同的診治方法、診治流程、服務標準都可能導致同一病種的醫療費用存在較大差距，這種付費方式容易導致過度醫療增加病人負擔。單病種付費模式通過標準化的臨床路徑診療可以避免不同醫院之間的差距，嚴格按照單病種的標準成本進行費用結算。某三級醫院通過對比限價前后闌尾炎切除術費用、膽囊切除術費用，發現單病種病人負擔明顯降低，醫療總費用降幅明顯[6]。國外DRGs模式涵蓋了幾乎所有病種，我國醫療保險經辦部門應看到單病種覆蓋范圍小的問題，出臺相應的政策將更多的病種納入單病種進行結算；同時出臺激勵措施，鼓勵醫療機構在治療過程中主動承擔社會責任，堅持單病種預付制，切實減輕患者負擔。

結語

單病種覆蓋范圍雖小，但是在控制費用增長、限制過度醫療方面的積極意義不容置疑。借鑒DRGs模式完善我國單病種付費制度是大勢所趨，在保證醫療服務質量的基礎上，可以進一步規范醫療機構醫療行為，控制醫藥費用不合理上漲，有效解決部分群眾看病貴的問題。

參考文獻：

[1] 胡靜，徐勇勇.DRGs及其對世界醫療費用支付制度的影響[J].解放軍醫院管理雜志，1997，（2）：193-195.

[2] 周宇.德國的DRG付費制度[J].中國衛生資源，2004，（3）：141.

[3] 楊迎春，巢健茜.單病種付費與DRGs預付模式研究綜述[J].中國衛生經濟，2008，（6）：69.

[4] 程曉明.DRGs和按單病種付費的理論與實踐探討[J].中國醫療保險，2010，（6）：24.

[5] 崔晴川，王朝昕，蔣煒.我國單病種支付方式改革十年發展的系統回顧及效果評價[J].中國循證醫學雜志，2016，（9）：1107.

[6] 張冬梅.單病種服務限價初探[J].衛生經濟研究，2000，（12）：24.

[責任編輯 王燕文]