ABCDE集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略在ICU機械通氣患者中應用效果的Meta分析

姜文靜 張玲 李娟

(泰山醫(yī)學院護理學院，山東 泰安 271000)

ABCDE集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略在ICU機械通氣患者中應用效果的Meta分析

姜文靜 張玲 李娟

(泰山醫(yī)學院護理學院，山東 泰安 271000)

目的 系統(tǒng)評估ABCDE集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略在ICU機械通氣患者中的應用效果。方法 計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、Cochrane圖書館、MEDLINE、Web of SCIENCE 、EMbase中關于ABCDE集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略的RCT文獻，采用RevMan5.2軟件進行統(tǒng)計處理。結果 共納入3篇中文RCT文獻，Meta分析結果顯示：集束化干預策略能夠縮短ICU患者的機械通氣時間(Z=7.13，P<0.01)、ICU治療時間(Z=6.85，P<0.01)，降低譫妄的發(fā)生率(Z=4.40，P<0.01)。結論ABCDE集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣患者是安全有效的，建議應用于每日的治療護理中。

機械通氣； 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜； 集束化策略；Meta分析； 護理

機械通氣是治療多器官功能障礙綜合征(MODS)的重要手段，ICU患者中1/3需要接受機械通氣治療[1]，譫妄、ICU獲得性乏力及活動障礙是機械通氣患者的嚴重并發(fā)癥，其延長了機械通氣的時間，影響患者神經(jīng)功能及生理功能的恢復。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是ICU機械通氣患者的基本治療措施，能夠促進患者舒適，緩解其緊張情緒。國內(nèi)外研究[2-3]報道，ICU患者鎮(zhèn)靜治療策略并未得到有效貫徹，存在鎮(zhèn)痛不足和鎮(zhèn)痛過度的現(xiàn)象。ABCDE集束化鎮(zhèn)痛措施是多學科間協(xié)調(diào)管理機械通氣患者的綜合性項目[4]，包括：每日鎮(zhèn)靜中的喚醒、呼吸同步、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的選擇或應用、譫妄的監(jiān)測和處理、早期運動和鍛煉，旨在減少過度鎮(zhèn)靜、活動不能以及譫妄等對患者造成傷害的并發(fā)癥。國內(nèi)對應用 ABCDE鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束的研究及應用報道較少[5]，本研究收集有關集束化鎮(zhèn)靜策略的RCT文獻并進行Meta分析，進一步求證 ABCDE集束化鎮(zhèn)靜策略在ICU機械通氣患者中應用的有效性，旨在為臨床工作者提供可靠依據(jù)與指南。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 中文文獻檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等，檢索時間從開始收錄時到2015年，檢索詞以“集束化鎮(zhèn)靜護理/集束化干預策略/鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜/機械通氣/重癥監(jiān)護病房”為檢索策略。英文檢索數(shù)據(jù)庫包括：PubMed，EMBASE, Web of Science,Cochrane CENTRAL,CINAHL,PEDro數(shù)據(jù)庫，檢索詞以“Sedation/awakening and breathing coordination/delirium/bundles of care/mechanical ventilation/Intensive care unit為檢索策略。文獻檢索的過程為：(1)在MEDLINE、CNKI等數(shù)據(jù)庫中檢索相關原始文獻,并分析其標題、摘要、關鍵詞及主題詞，以進一步確定檢索關鍵詞。(2)運用所有相關的關鍵詞和主題詞檢索數(shù)據(jù)庫，如摘要初步符合納入標準則進一步查找全文。(3)最后通過所獲文獻的參考文獻及關聯(lián)文獻進一步搜索。

1.2 文獻排除和納入標準

1.2.1 研究設計類型 關于集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略在ICU機械通氣患者中應用的隨機對照試驗。

1.2.2 納入對象 研究對象為18周歲及以上，需持續(xù)鎮(zhèn)靜及機械通氣時間≥24h的ICU患者[6]。

1.2.3 干預措施 干預組應用集束化鎮(zhèn)靜護理，包括每日鎮(zhèn)靜中的喚醒、呼吸同步、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的選擇、譫妄的監(jiān)測和處理以及早期運動和鍛煉；對照組采用常規(guī)鎮(zhèn)靜護理，包括密切監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜程度及意識水平，嚴密監(jiān)測患者生命體征及意識等。

1.3 結局指標 結局指標包括兩組患者機械通氣的時間、ICU治療時間、譫妄發(fā)生率。

1.4 質(zhì)量評價 采用澳大利亞JBI循證實踐中心的標準對所有的文獻進行評價，內(nèi)容包括是否采用隨機分組方法、是否采用盲法、是否采用分配隱藏、對失訪對象的描述、干預組與對照組在基線資料方面是否具有可比性、結局指標評測的方式是否相同、結果評測方法是否可信、資料分析方法是否恰當。

1.5 文獻篩選 由2名研究者根據(jù)文獻的類型、研究對象及干預措施獨立瀏覽文獻的標題和摘要，若評估者認為該文獻有必要納入，在擁有第一步納入文獻全文的基礎上提取以下資料：(1)文獻基本信息，如文獻題目、作者、研究時間。(2)研究對象的基線資料，樣本量。(3)干預措施。(4)納入研究的方法學。(5)結局指標。(6)文獻質(zhì)量評價標準及分級等。2人根據(jù)上述評價標準對每篇文獻的質(zhì)量進行討論，達成共識后作最終納入還是剔除該文獻的決定。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.2 統(tǒng)計軟件。二分類變量采用OR與95%CI為效果分析統(tǒng)計量，連續(xù)變量采用標準化均數(shù)差(SMD)與95%CI為效果分析統(tǒng)計量，納入研究結果的異質(zhì)性采用I2檢驗，若異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學意義(P>0.05)時，選擇固定效應模型，若異質(zhì)性檢驗有統(tǒng)計學意義(P<0.05)時，選擇隨機效應模型。計算合并統(tǒng)計量的OR值或SMD值及95%CI，并進行合并統(tǒng)計量的統(tǒng)計檢驗，Z檢驗。采用倒漏斗圖分析可能的發(fā)表性偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 按照檢索策略初步檢索出文獻68篇，根據(jù)題名和摘要剔除與研究目的不相關的39篇，經(jīng)過閱讀全文進行質(zhì)量評價，排除研究對象、研究方法以及干預措施和研究結果不符合納入標準的26篇，最終納入3篇RCT文獻，均為中文。納入的3篇文獻的基本特征及質(zhì)量評價，見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略與常規(guī)護理在ICU機械通氣患者中應用效果的比較

2.2.1 兩組患者機械通氣時間的比較 納入有效的3個研究中[7-9]，干預組158例，對照組152例。同質(zhì)性檢驗P=0.34%，I2=6%，采用固定效應模型分析，合并效應有統(tǒng)計學意義(Z=7.13，P<0.01)，顯示集束化干預策略能夠縮短158例患者的機械通氣時間。見圖1。

注：SMD表示標準化均數(shù)差，并且列出95%可信區(qū)間，Weight為各實驗所占權重，Chi2為異質(zhì)性分析卡方檢驗值，I2為異質(zhì)性定量分析值。圖1 兩組患者機械通氣時間的比較(固定效應模型)

2.2.2 兩組患者ICU治療時間的比較 納入有效的3個研究中，同質(zhì)性檢驗P=0.75，I2=6%，采用固定效應模型分析，合并效應有統(tǒng)計學意義(Z=6.85，P<0.01)。顯示集束化干預策略能夠縮短干預組患者的ICU治療時間。見圖2。

圖2 兩組患者ICU治療時間的比較(固定效應模型)

2.2.3 兩組患者譫妄發(fā)生率的比較 納入有效的3個研究中，同質(zhì)性檢驗P=0.77，I2=0%，采用固定效應模型分析，合并效應有統(tǒng)計學意義(Z=4.40，P<0.01)。顯示集束化干預策略能夠減少患者譫妄發(fā)生率。見圖3。

圖3 兩組患者譫妄發(fā)生率的比較(固定效應模型)

2.3 發(fā)表偏倚 本次Meta分析納入的文獻數(shù)量少于5篇，不能夠繪制漏斗圖，因此發(fā)表偏倚尚不能排除。

3 討論

3.1ABCDE集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略對ICU機械通氣患者的積極效果 本研究結果顯示：實施ABCDE集束化干預措施能夠減少ICU機械通氣患者的機械通氣時間、ICU治療時間以及譫妄發(fā)生率。然而，在Augustes[10]發(fā)表的關于每日喚醒對ICU機械通氣患者影響的Meta分析中顯示：每日喚醒不會降低患者的機械通氣時間、ICU治療時間以及患者的死亡率。原因可能是：ABCDE是一系列復雜的措施包括每日喚醒、呼吸同步、譫妄處理以及早期鍛煉，而Augustes分析的僅僅是每日喚醒單項措施對患者結局的影響。Balas[11]的一項研究中，ABCDE集束化干預措施是ICU患者降低譫妄發(fā)生率和增加下床活動的獨立預測因子，證明了該集束是安全有效的，提示醫(yī)護人員在對ICU機械通氣患者進行治療護理時，應將ABCDE集束化策略納入到日常護理中。

3.2 研究的局限性 通過檢索文獻發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外有關ABCDE集束策略報道的文章較少，往往是集束策略中的某一項或某幾項，使符合納入的文獻較少，僅是個案報告。這是由于當前ICU尚未形成跨多個專業(yè)干預措施的團隊[11]，該集束策略的推廣和應用須在臨床進一步驗證。因此，未來需要各學科積極開展集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略的研究，以期獲得高質(zhì)量的大規(guī)模的隨機對照實驗，為今后循證護理的開展提供更好的證據(jù)。

[1]GirardTD，KressJP，F(xiàn)uchsBD，etal.Efficacyandsafetyofapairedsedationandventilatorweaningprotocolformechanicallyventilatedpatientsinintensivecare(Awakeningandbreathingcontrolledtrial)：Arandomisedcontrolledtrial[J].TheLancet，2008，371(9607)：126-134.

[2] 馬朋林，李秦，劉京濤.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略與機械通氣患者ICU不適經(jīng)歷關系的多中心調(diào)查研究[J].解放軍醫(yī)學雜志,2008,33(8):957-959.

[3]WeinertCR，CalvinAD.Epidemiologyofsedationandsedationadequacyformechanicallyventilatedpatientsinamedicalandsurgicalintensivecareunit[J].Criticalcaremedicine，2007，35(2)：393-401.

[4]PandharipandeP,BanerjeeA,McGraneS,etal.LiberationandanimationforventilatedICUpatients:theABCDEbundlefortheback-endoforiticalcore[J].CriticaiCare,2010,14(3):157.

[5] 馮潔惠.集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略應用于機械通氣患者的效果評價[D].杭州:浙江大學,2012.

[6]BalasMC，VasilevskisEE，OlsenKM，etal.Effectivenessandsafetyoftheawakeningandbreathingcoordination，deliriummonitoring/management，andearlyexercise/mobility(ABCDE)bundle[J].Criticalcaremedicine，2014，42(5)：1-13.

[7] 馮潔惠，高春華，徐建寧.集束干預策略應用于機械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患者的效果評價 [J].中華護理雜志，2012，47(7)：599-602.

[8] 林小清，吳碧靜，肖碧玲，等.集束化鎮(zhèn)靜護理干預對ICU機械通氣患者影響分析[J].中國實用醫(yī)藥，2015 (17)：252-254.

[9] 文英花.集束化鎮(zhèn)靜護理干預在ICU機械通氣患者中應用研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7(29)：252-253.

[10]AugustesR，HoKM.Meta-analysisofrandomisedcontrolledtrialsondailysedationinterruptionforcriticallyilladultpatients[J].Anaesthesiaandintensivecare，2011，39(3)：401-409.

[11]BalasMC，BurkeWJ，GannonD，etal.Implementingtheawakeningandbreathingcoordination，deliriummonitoring/management，andearlyexercise/mobilitybundleintoeverydaycare：opportunities，challenges，andlessonslearnedforimplementingtheICUPain，Agitation，andDeliriumGuidelines[J].Criticalcaremedicine，2013，41(9Suppl1)：116-127.

Meta analysis of the effect of ABCDE cluster analgesia sedation strategy in ICU patients with mechanical ventilation

Jiang Wenjing, Zhang Ling, Li Juan
(Schoolofnursing,TaishanMedicalUniversity,Tai'an,Shandong271000)

Objective To evaluate comprehensively the effect of ABCDE bundle in patients with mechanical ventilation in ICU. Methods Searching thoroughly full-text Database (CJFD), Cochrane CENTRAL, MEDLINE, Web of SCINENCE, EMbase collecting the clinical randomized controlled trials (RCT) about ABCDE bundle in patients with mechanical ventilation in ICU, RevMan5.2 processing software for statistical analysis. Results 3 RCTS were included, Meta-analysis showed, ABCDE bundle could shorten the duration of mechanical ventilation(Z=7.13，P<0.01), ICU treatment time(Z=6.85,P<0.01), to reduce the incidence of delirium(Z=4.40,P<0.01). Conclusions ABCDE bundle is safe and effect in patients with mechanical ventilation in ICU, it is worth to applied to daily care.

Mechanical ventilation； Sedation； Bundle of sedation nursing intervention； Meta-analysis； Nursing

姜文靜(1987-)，女，山東，碩士，助理實驗師，研究方向：急危重癥護理

R473

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.005

2016-10-08)