中醫危重癥評分的臨床應用評價

黃漢超

(廣東省第二中醫院急診科，廣東 廣州 510095)

中醫危重癥評分的臨床應用評價

黃漢超

(廣東省第二中醫院急診科，廣東 廣州 510095)

目的 探討中醫危重癥評分系統的臨床應用價值。方法 選取315例重癥患者(后剔除3例)，采用中醫危重癥評分進行評估,同時采用英國國家早期預警評分(NEWS)進行評估。以10、20、30 d的死亡情況作為評價終點，評估中醫危重癥評分系統對危重癥預測的最佳評分點，同時比較2種評價系統對危重癥預測的一致性。結果 中醫危重癥5～7分者，20、30 d內死亡率顯著增高，與2～4分組比較差異有統計學意義(P<0.05)；>7分者，總死亡率達89.19%(66/74)。NEWS評分5～7分者，20 d內死亡率開始有所增高，達11.51%(16/139)；>7分者，總死亡率達89.04%(65/73)。2種評分系統的曲線擬合度比較Z=0.239，P=0.81，提示中醫危重癥評分亦具有很好的評價效能。中醫危重癥評分>5分者總死亡率開始增高(P<0.05)，此時敏感度達97.01%，特異度為76.2%，曲線下面積為0.943，是預測危重癥的拐點。結論 中醫危重癥評分對危重癥預后有很好的評價作用，>5分是區分病情危重和預測預后的分界點。

危重??；死亡率

英國國家早期預警評分(national early warning score,NEWS)是在原改良早期預警評分(MEWS)的基礎上優化修訂的危重癥評分法，NEWS評分不僅重新細化了各項分值，而且增加了經皮血氧飽和度、吸氧2項，更能全面反映患者的病理生理狀態，從而更早、更精確地識別各種潛在危險，有很強的臨床指導價值，故英國皇家醫學院2012年起已將這一評分法作為國家標準應用于各級醫院[1-2]。但因其過度依賴儀器，仍會有部分假陽性患者。筆者在此基礎上加用中醫觀察視點進行改良，用自擬中醫危重癥評分評估危重癥患者，同樣具有良好的敏感性和特異度，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標準 年齡≥15歲；到急診主訴為發熱、氣促、咳嗽、咯血、嘔血、便血、頭胸腹疼痛、嘔吐、腹瀉、頭暈、肢體活動障礙、抽搐、暈厥、昏迷、肢體水腫、外傷疼痛的患者。

1.1.2 排除標準 妊娠婦女；年齡<15歲；面部自然膚色偏黑(例如黑人)或超2/3區域有白癜風；橈動脈搏動異常導致不能評分者予以剔除。

1.2 一般資料 全部315例均為2014-01—2016-07期間進行院前急救、留院觀察以及急診住院部患者，其中男166例，年齡17～92歲，平均(46.1±29.12)歲；女149例，年齡16～89歲，平均(45.3±28.31)歲。因不符合入組標準最后剔除3例。

1.3 監測項目

1.3.1 中醫危重癥評分 觀察患者的呼吸、神志、面色、脈象、肢溫等指標。其中面色的觀察以兩側面頰部顏色為準。觀察出汗狀況以前額至眉骨處皮膚為準。如為黑人或面部超2/3區域有白癜風的患者，此項不做評分并予以剔除。脈診以右側橈動脈搏動為準，如因造瘺或先天變異、動脈

穿刺等導致右側橈動脈搏動消失、捫及震顫等，選對側橈動脈，如雙側橈動脈搏動消失或震顫，則此項不做評分并予以剔除。測膚溫時檢測者用手掌并握患者同側手掌的示指、中指、環指、小指四指，感知肢末溫度，以手掌的掌背放在患者同側前臂腕橫紋上內側的皮膚，感知肢節溫度。

1.3.2 NEWS評分 檢測患者的心率、呼吸、收縮壓、體溫、血氧飽和度、意識等指標。其中血壓的測量一律采用腕式血壓計測量，以右腕橈動脈為準，如行造瘺，則測量對側，如不能使用腕式血壓計，改用臺式水銀柱血壓計，量右側肱動脈血壓。血氧飽和度的檢測一律夾右手示指，如右手示指缺失，改左手示指。

1.3.3 儀器 體溫測定選用德國博朗Pro 4000耳溫計；歐姆龍HEM-6111腕式電子血壓計，備用魚躍牌臺式水銀血壓計；康泰CMS50D指血氧儀。

1.4 評分方法 全部患者均采用中醫危重評分及NEWS評分進行評估。以死亡率作為觀察終點，觀察全部患者10、20、30 d的死亡例數變化并做相應的統計分析比較。中醫危重癥評分見表1，NEWS評分見表2。

表1 中醫危重癥評分

說明：①除外情緒激動者出現類似的呼吸形態改變；②汗出如珠：汗滴如粒狀分布，面積超過前額面積1/2；③數脈：脈率100～120次/min；④遲脈：脈率<50次/min；⑤疾脈：脈率>120次/min；⑥促脈：脈率>120次/min且有期前收縮；⑦疏-數脈：脈乍疏乍數，時而<60次/min，時而>100次/min，有慢快交替、脈率不齊的特點；⑧脈無胃氣：脈體感覺僵硬，并且在搏動后期時較起始期脈體更僵硬，無柔和之象，即所謂的真臟脈；⑨無根神脈：橈動脈搏動微弱，用力重按時脈反彈力更弱更細，類似無，即所謂的微脈、釜沸脈、魚翔脈；⑩肢末厥冷：肢節溫度和肢末溫度一樣冰冷，溫感無區別。

表2 NEWS評分

2 結 果

2.1 2種評分結果比較 見表3。

表3 2種評分結果比較 例

注：同一人次30 d內多次到急診就診并最終死亡者，死亡時間統計以最后1次評分作為統計標準

由表3可見，①評分在2～4分內的患者，經過積極處理后大都能存活下來，均無死亡病例。②中醫危重癥評分達5～7分者，20、30 d內死亡率顯著增高，分別達10.3%(14/136)和11.8%(16/136)，與2～4分組比較差異有統計學意義(P<0.05)；中醫危重癥評分>7分者，死亡率明顯增高，20 d內死亡率達41.89%(31/74)，總死亡率達89.19%(66/74)。③NEWS評分在5～7分，20 d內死亡率開始有所增高，達11.51%(16/139)；>7分者總死亡率高達89.04%(65/73)，僅有8例在30 d內無死亡。

2.2 各項評分ROC曲線 見圖1、2、3。

由圖1、2、3可見，中醫危重癥評分的最佳截點在5分，此時約登值為0.723，靈敏度為97.01%，特異度為76.2%，曲線下面積為0.943；NEWS的最佳截點為6分，此時約登值為0.722，靈敏度為83.3%，特異度為89.1%，曲線下面積為0.937；2種評分方法曲線下面積比較，差異無統計學意義(擬合度比較Z=0.239，P=0.81)。

圖1 中醫危重癥評分的ROC曲線

圖2 NEWS評分的ROC曲線

圖3 2種ROC曲線重合度比較

3 討 論

NEWS評分是近年來英國皇家醫學院在原MEWS評分上結合血氧飽和度、吸氧狀態等進一步優化設計推出的改良評分[1]，此評分2012年開始被作為英國國家標準應用于臨床。臨床實踐表明，NEWS評分對于預測16歲以上急診患者死亡率、心源性猝死率、ICU入住率等方面較其他如快速內科評分(REMS)、序貫器官衰竭估計評分(SOFA)、MEWS等有更高的靈敏度和特異度[2]，并且使用方便,因此具有很重要的臨床指導價值。

在臨床使用中，我們發現NEWS評分有以下幾個問題：由于過分依賴儀器檢測，有些數據可能不是十分準確，例如院前由于患者顫抖、救護車或車床搖晃等情況，雖患者已有休克的表現如脈搏細數無力、出冷汗、意識不清等，但腕式電子血壓計仍顯示為正常血壓值，再用水銀柱復測顯示為休克血壓；患者動脈血氧飽和度正常，但由于末梢循環差，經皮血氧飽和度并不能真正反映患者的真實缺氧水平；再者，量血壓、體溫、血氧飽和度的儀器有時會出現機器故障。這些都影響了有關數據的及時收集。此外，NEWS評分推薦用于16歲以上的急診患者，而絕大部分兒科患者尚無相應的評分。中醫對急危重癥有諸多論述，尤其以脈診、色診論述居多[3-5]，并且由于不用借助機器檢測，反而能更快捷、方便、客觀地獲取數據，但如何具體運用，如何制訂有關的評分細則，國內外仍無文獻報道。

本研究結果表明，NEWS評分的拐點在6分，其曲線下面積達0.937，超過6分，患者的死亡率會逐漸上升，與國內外的一些研究大致相同[2，6-10]。中醫危重癥評分拐點在5分，在2～4分時，陽性預測值僅為0.007，顯示在這個階段患者病情相對穩定；5～7分時，陽性預測值開始升高；評分在7分以上，陽性預測值超過0.97，越往上陽性預測值越高，提示臨床的死亡率也會越高。

傳統中醫在危重癥的評估上，望診重視色脈診的相合與相克，有無真臟色現，有無氣不續息，重視脈象是否有胃氣、有根神，有臨床研究發現這些指標對于臨床危重癥的觀察有重要意義[11-12]?；颊呷魞H有疾脈而根神尚存，胃氣尚存，經過積極處理，大多可以好轉；相反，若脈乍疏乍數或無根神氣，即使經積極處理，死亡率也比較高，因此評分的時候我們把胃氣、根神的分值相對調高，在呼吸上若患者出現張口呼吸或點頭樣，表明有氣不續息的情況，其危險度較單純的呼吸頻率增快更為危險，顯示了中醫傳統危重癥理論的正確性和合理性。 本次研究為了與NEWS評分橫向比價分析，故未納入15歲以下患者及孕婦，因此該評分對于此類患者的預測能力尚需進一步觀察。觀察到70歲以上的老年人，且既往有冠心病、心房顫動者，一旦評分6分以上，預后都比較一般，因此年齡與病史在今后也可納入作為輔助評價指標之一。在操作之中還應注意尋找無根脈的探知方法，以及更準確地定義面色晦黯少華[13-14]，使之具有可操作性。如色脈診有觀察障礙時還要注意尋找其他的替代指標。另外，也觀察到部分患者病情突然惡化時頭汗、四肢汗暴增，因此頭汗、肢末汗對于危重癥評分亦可能有一定的價值[15]。最后由于色脈相克、病脈相克與否的評價標準難以設立，故本次研究未有納入，以上種種臨床疑惑，今后都值得進一步做大樣本、多因素的分析研究。

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(本文編輯：李珊珊)

Clinical application evaluation of traditional Chinese medicine critical illness scores

HUANGHanchao.

DepartmentofEmergencyMedicine,SecondHospitalofTraditionalChineseMedicineinGuangdongProvince,Guangdong,Guangzhou510095

Objective To investigate the clinical application value of traditional Chinese medicine (TCM) critical illness scoring system. Methods 315 critical patients (3 cases were excluded) were evaluated by the TCM critical illness scores and the British National Early Warning Score (NEWS). The death situation at the 10th, 20th and 30th days as the assessment endpoints. The best assessing time of TCM critical illness scoring system for critical disease forecasting were evaluated. The consistency of critical disease between two evaluation system were compared. Results The mortality within 20 and 30 days was obviously increased during 5 to 7 points of TCM critical illness scoring system, there were statistical differences as compared with 2 to 4 points (P<0.05). The mortality reached up to 89.19% (66/74) when the points over 7. The mortality within 20 days began to increase, up to 11.51% (16/139) during the 5 to 7 points of NEWS. The mortality reached up to 89.04% (65/73) when the NEWS over 7. The comparison of curve fitting between two system,Z=0.239,P=0.81, showed that the TCM critical illness scoring system had commendable assessment efficacy. The total mortality began to increase when the points of TCM critical illness scoring system over 5 (P<0.05), the sensitivity was 97.01%, the specificity was 76.2%, and the area under the curve was 0.943, which was the inflection point of critical disease. Conclusion TCM critical illness scores can be used as a clinical evaluation indicator, and the score more than 5 is the demarcation point to distinguish critical condition and predict the prognosis.

Critical disease; Mortality

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.009

黃漢超(1980—)，男，中西醫結合副主任醫師，博士。研究方向：中西醫結合心腦血管急癥。

R278

A

1002-2619(2017)02-0199-05

2016-09-30)