牛俐主任應用血府逐瘀湯治療失眠臨證心得

蘆鳳琴+于金平+牛俐

【摘要】血府逐瘀湯一方始見于清代醫家王清任所著《醫林改錯》，該方立足“胸中血府”，治療“胸中血府血瘀”所致諸癥。然筆者通過跟師學習發現，該方用于治療腑氣不通所致的失眠，亦頗有良效，并從通腑降濁角度淺談其治療失眠之理。

【關鍵詞】血府逐瘀湯；失眠；通腑降濁

【中圖分類號】R25623【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）05-0093-02

血府逐瘀湯方出自清代醫家王清任所著《醫林改錯》，在原著中用以治療“胸中血府血瘀”所致諸癥。王氏在書中指出：“夜睡多夢，是血瘀，此方（血府逐瘀湯）一兩劑愈，外無良方”，“夜不能睡，用安神養血藥不效者，此方若神”[1]。王氏的立論為后世醫家治療失眠癥提供了參考，豐富了對失眠的認識和治法方藥。而后世學者秉承先賢之經驗，從瘀血論治失眠亦卓有成效。筆者跟隨牛俐主任學習，臨床見諸多腑氣不通伴失眠者用之亦桴鼓相應，故淺談其通腑降濁治療失眠之理。

1病名由來

中醫古籍中并無“失眠”這一具體病名，而失眠在祖國醫學中常被稱之為“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”、“不得臥”等。

2病機索源

《靈樞·大惑論》對本病病機有所陳述：“陽氣自動而之靜則寐，陰氣自靜而之動則寤”，后林佩琴在《類證治裁·不寐》進一步闡發此為：“病在陽不交陰也”，即陰陽失調所致。又《景岳全書·不寐》指出“不寐證雖有不一，然惟知邪正二字則盡之矣，蓋寐本孚陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由邪氣之足耳”。故人的正常睡眠機理，是陰陽之氣自然而有規律的轉化的結果，如果這種規律一旦被破壞，就可導致不寐的發生[2]。綜上，失眠之成因不外乎“氣”字爾。脾胃為氣血生化之源，若脾胃之氣不相調和，則郁滯中焦，日久則腑氣不通。故而失眠從此論確有道理。

3病機闡發

探經索典，蓋失眠之病因病機，總由陰陽失調而致神不安。陰陽不調則氣不通，氣不通則神不安。此氣聚于脾胃，為陽明腑氣也。陽明腑氣不通，不承筋，不養神。神不安則腦主神明功能失常，欲明神之所主亦需探求于腦。腦為元神之府，為人至精之萃，諸陽之會，諸神之聚，為神之本原，為精神、意識、思維、聰明之府，亦為精神意識活動的樞紐。手陽明大腸經走頭面，且與督脈相連，其重要的穴位又和陰陽蹺脈相連，其別絡入耳與宗脈會和，其經筋絡頭部，足陽明胃經直絡心腦，陽明失于通降則濁氣沖逆于上，腦病叢生。神不安主要表現為：①亞健康狀態：失眠、多夢、精神萎靡、神魄不寧，多怒；②智能異常：善忘、記憶力減退；③情感異常：情感淡漠、呆滯煩躁、易怒。若要神安需使腑氣通降，血府逐瘀湯主之。

4血府逐瘀湯方解管見

血府逐瘀湯原方組成為：桃仁12g，牛膝10g，當歸、生地、紅花各9g，枳殼、赤芍各6g，桔梗、川芎各45g，柴胡、甘草各3g。分而以藥論之，該方以活血化瘀之藥為主，佐以疏肝行氣；合而以方論之是由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成，其中桃紅四物湯活血化瘀兼以養血，四逆散的疏泄功能實則主要通過協調脾胃氣機升降來完成，使清陽之氣升以助脾之運化，使濁陰之氣降以助陽明腑氣之暢達。全方枳殼、桔梗二藥通條中焦氣機以通腑，配伍牛膝以降濁，又以當歸、生地、桃仁養血潤腸之功相配則降濁而不傷正，綜觀全方可解氣分之郁，行血分之瘀，使腑氣得下，邪氣得去，一氣周流，水精四布，上養神明，令氣血調達而致和平。現舉驗案一則如下。

侯某某，女，84歲，于2014年11月20日初診。患者失眠40余年，近2年甚至徹夜難眠，偶可入睡亦亂夢紛擾。情緒暴躁，疑心較重，時謾罵家人，尊之任之則舒。面色無華，常有頭暈頭痛，胸悶短氣，善忘。寸、尺脈弦細而澀，關脈獨滑，舌略紅，苔薄黃中部略厚，大便周余未行。證屬陽明腑氣不降，穢濁上逆，上擾神明，灼傷血絡，日久成瘀。治療以血府逐瘀湯加減：當歸12g，生地12g，紅花6g，桃仁12g，枳殼15g，赤芍12g，柴胡9g，炙甘草6g，桔梗12g，川芎6g，川牛膝9g，瓜蔞15g，炒火麻仁15g，大腹皮12g。7劑，水煎服。11月27日二診：自述服藥兩劑后即由原來的徹夜不眠好轉至一宿能睡2～3h，面色亦見少許紅潤，并且解大手也通暢，舌苔白膩。加荷葉6g，升麻6g，水紅花子12g，續服7劑。12月4日三診：精神狀態較之前更佳，睡眠改善更明顯，舌苔之膩已除。其女訴服藥當晚即可聞及其母之鼾聲，為以往所不能有，白日謾罵聲亦減少。囑原方續服7劑。隨訪頗佳。

按語：該患者年老體衰，失眠日久，神不安舍，邪陷陽明，腑氣不降。《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”。清·唐笠山《吳醫匯講》亦云：“升降出入四字，為一生之槖籥，百病之綱領”。《讀醫隨筆》亦曰：“人之意，神識能用者，皆曰升降出入之通利也，有所閉塞，則不能用也”。故升降出入是正常神志活動的重要保證，頭為神明出入之樞，與氣機運行密切相關。徹夜不眠、亂夢紛擾均是睡眠質量欠佳的表現，此因氣機不暢，腑氣不通，則排出無時；濁氣不出，精氣不藏，不能養于腦，神識異常；關脈滑為陽明腑氣不降，邪氣滯留中焦的表現。同時善忘也與胃腸有關，如《靈樞·大惑論》云：“人之善忘者，何氣使然？岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛留于下，久之不以時上，故善忘也”。又《素問·示從容論》言：“年長則求之于腑”。年老陽明脈衰，腑氣不暢，濁物不出，故以枳殼、桔梗條暢腑氣出入之氣機。伍以當歸、生地、桃仁養血潤腸且以紅花、赤芍化瘀以通腑，因其年老體衰，布津失常，又伍以瓜蔞、火麻仁來增水行舟，同時可防紅花、赤芍攻伐太過。在王氏所述血府逐瘀湯19癥中，“夜里夢多”、“不眠”、“夜不安”三癥與失眠直接相關，另有“胸任重物”、“胸不任物”、“瞀悶”、“急躁”、“心跳心慌”等與失眠的發生間接相關，這些癥狀皆可求之于腑氣不通。不通者應使之通，《醫學傳真》云：“通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也；上逆者使之下行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下瀉為通，則妄也。”取枳殼、桔梗調升降，非妄用瀉下之法，當歸、火麻仁養血且潤腸，不傷脾胃，同時又伍以升麻、荷葉升清降濁，使氣得上下，五臟安定，血脈和利。腑通濁降則氣機調，天氣下降，地氣升騰，天地氣交，陰陽協調，藏寫有度，精神乃居。精汁之清藏于腦，不被濁氣侵犯，則神魂可安，自可承陰順陽，日落而眠；水谷之濁聚于腑，瀉有定時，則氣機周流，上可養神助眠，下可通條行氣。《靈樞·天年》言：“六腑化谷，津液布揚，各如其常，故以長久”。

5結語

綜上，氣血陰陽平衡失調雖然是失眠的病機所在，但由此引起的腑氣不通所產生的各種病邪又可作為“第二病因”反過來影響氣血陰陽平衡，加重失眠甚至導致其病癥遷延。經言：“治病當求于本”，因而通腑降濁治療失眠確有良效。牛俐主任運用本方經驗，患者除有腑氣不通失眠外，尚有五大指征，臨床不可不察：①伴頭脹痛，目眩健忘，胸悶心悸，精神緊張；②婦女可見月經不調，甚至閉經；③亂夢紛紜甚至徹夜不眠；④服用安眠藥及其他安神養血藥無效；⑤肌膚甲錯，舌紫或有瘀斑，舌下脈絡怒張、迂曲或青紫。若見上癥，用血府逐瘀湯，其效更好。本方既能通腑降濁，又能活血化瘀來平衡氣血，調整陰陽，俾氣通血和，臟氣與腦氣相接，神魂自安，失眠自愈，符合《內經》“疏其血氣，令其條達而致和平”之意。參考文獻

[1]王清任.醫林改錯[M].上海：科學技術出版社，1937：19-21.

[2] 方藥中，鄧鐵濤.實用中醫內科學[M].上海：科學技術出版社，1985.