以家庭醫生為主導團隊式管理社區2型糖尿病的效果評估

欒一鳴+張衛+宦紅梅+曹環+張君+張瑞鳳

摘 要 目的：探討以家庭醫生為主導團隊式管理社區2型糖尿病的效果。方法：選擇2015年4月上海閔行區梅隴社區2型糖尿病患者126例，進行以家庭醫生為主導團隊式管理，觀察管理6個月后患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、血壓及尿微量白蛋白水平，并與管理前比較。結果：6個月的糖尿病管理后，126例糖尿病患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓、舒張壓及尿微量白蛋白的平均水平均比管理前有明顯降低[分別為（7.80±1.84） mmol/L 比（7.18±1.36 ）mmol/ L、7.42%±1.42%比7.09%±1.28%、（140±11） mmol/L比（134±7 ）mmHg、（78±7） mmol/L比（75±5） mmHg及（20.26±23.29） mg/L比（18.31±23.76） mg/L]，平均體重指數也比管理前有明顯下降（24.73±2.68比24.57±2.55 kg/ m2），差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：以家庭醫生為主導團隊式可在管理社區糖尿病中發揮重要作用。

關鍵詞 2型糖尿病；家庭醫生主導的團隊式管理；效果評估

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）06-0039-02

Evaluation of the effect of the team management led by the family doctor on type 2 diabetes mellitus in the community

LUAN Yiming， ZHANG Wei， HUAN Hongmei， CAO Huan， ZHANG Jun， ZHANG Ruifeng（Meilong Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201104， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of the team management led by the family doctor on type 2 diabetes mellitus in the community. Methods： In April 2015， 126 patients with type 2 diabetes in Meilong Community of Minhang District， Shanghai were selected and managed with the team management led by the family doctor. The fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin， blood pressure and microalbuminuria were observed after 6 months and compared with those of the former management. Results： After 6 months of diabetes management， the average fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin， systolic blood pressure， diastolic blood pressure and microalbuminuria were significantly lower in 126 patients with diabetes mellitus than those before management （7.80±1.84 ） mmol/L vs （7.18±1.36） mmol/L， 7.42%±1.42% vs 7.09%±1.28%， （140±11） mmol/L vs （134±7） mmHg，（78±7） mmol/L vs （75±5） mmHg and （20.26±23.29） mg/L vs （18.31±23.76） mg/L）， respectively. Mean BMI value was lower after management than before （24.73±2.68 vs 24.57±2.55 kg/m2）， and the differences were all statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The team pattern led by the family doctor can play an important role in the management of diabetes in the community.

KEW WORDS type 2 diabetes； team management led by the family doctor； effect evaluation

隨著人們生活水平的不斷提高及生活方式的改變，糖尿病發病率日益增高，目前全世界有3.71億糖尿病患者，據估計，到2030年這個數字可能增至5.22億[1]。我國現有9 200萬糖尿病患者，另有1.48億糖尿病前期患者，成為世界上糖尿病患者最多的國家[2]。我國于2007年提出糖尿病醫院社區一體化管理模式[3]，全科團隊管理成為了管理的主要模式[4]。本文報道梅隴社區衛生服務中心采用以家庭醫生為主導、糖尿病專科醫生和護士、患者及家屬共同參與的團隊式管理模式對糖尿病患者進行干預的效果，為社區糖尿病規范化管理提供依據。

1 對象與方法

1.1 管理對象

按照隨機自愿接受管理的原則選取上海閔行區梅隴社區某居委會的糖尿病患者126例，其中男性47例，女性79例，平均年齡（69.5±15.5）歲。入選標準：（1）有醫療記錄證實的2型糖尿病患者，也可同時患有其他慢性病；（2）參加2015年4月閔行區老人體檢項目，血壓、體重指數、空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白均已檢測。排除精神異常患者、腫瘤患者、伴有嚴重軀體功能損害的腦卒中患者。

1.2 研究方法

（1）組建由上海閔行區梅隴社區衛生服務中心家庭醫生、糖尿病專科醫師和護士及患者參與的團隊式管理團隊：1）家庭醫生組織對患者的糖尿病講座教育以及維持治療和隨訪；2）糖尿病專科醫師與家庭醫生一起下沉到社區課堂，負責患者的臨床治療方案的調整和咨詢服務；3）糖尿病專科護士負責患者飲食及運動的指導和電話隨訪。（2）定期舉行糖尿病健康教育活動：前3個月舉辦有醫患互動的糖尿病健康教育活動，每位患者參加2次，講解糖尿病的一般知識、飲食控制、血糖檢測、運動、以及藥物治療等知識和技能，后3個月進行隨訪、觀察。（3）建立電話隨訪制度：糖尿病專科護士定期進行隨訪，了解患者糖尿病知識掌握情況，合理飲食運動項目的實施，不良行為生活方式的主動改變情況，以及低血糖發生及應對情況。（4）6個月后家庭醫生對患者進行整體效果評價。

1.3 統計學方法

2 結果

126例2型糖尿病患者干預前后的空腹血糖、糖化血紅蛋白、血壓、尿微量白蛋白以及體重指數均有明顯下降（P<0.001，表1）。

3 討論

在2型糖尿病的管理中，全科醫生推行“以家庭為單位”的服務理念，開展主動服務，可以與糖尿病患者及其家庭建立和睦關系。但家庭醫師限于本身的專科水平及部分患者對全科醫學的不信任，有時也會影響全科醫生在糖尿病管理中的作用。本研究發現，糖尿病專科醫生深入社區時，不僅能使患者在社區享受專家的服務，同時也有助于提高全科醫師的糖尿病專科能力。我們通過建立電話預約體制，定期舉行2型糖尿病健康教育活動，使患者“愿意聽、愿意學”，對糖尿病知識的興趣與參與感都得到提高。通過6個月的規范化管理，2型糖尿病患者不僅血糖控制得到提高，而且平均收縮壓及舒張壓比管理前有明顯降低，體重指數平均水平也有下降，這可能與患者在糖尿病知識教育后采取了低鹽飲食、參與運動以及積極調整治療方案相關。通過制定優質低蛋白糖尿病飲食食譜、調整降糖方案、積極運動，空腹血糖、尿微量白蛋白較前有了明顯下降。以上改變降低了糖尿病患者發生并發癥的風險，提示以家庭醫生為主導團隊式管理方法對2型糖尿病的控制有良好的效果。

然而，本次研究對象均為家庭醫生所服務的小區居民，不能完全代表閔行區整體糖尿患者群；管理時間偏短，缺乏對照組，故還需進一步研究檢驗此模式的長期實施效果。

參考文獻

[1] Whiting DR， Guariguata L， Weil C， et al. IDF diabetes atlas： global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030[J]. Diabetes Res Clin Pract， 2011， 94（3）： 311-321.

[2] Yang WY， LuJM， Weng JP， et a1. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Eng J Med， 2010， 362： 1090-1101.

[3] 余澐， 張天曄， 劉紅煒， 等. 上海市社區家庭醫生制服務模式的可行性探討[J]. 中國初級衛生保健， 2011， 25（10）： 7-11.

[4] 倪云霞， 劉素珍. 我國社區糖尿病病例管理實施現狀的文獻分析[J]. 中國全科醫學， 2014， 17（17）： 2015-2017.