經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥　療效分析

黃勇全+溫儉+陳文明+黃華偉

摘 要 目的：探討經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的效果。方法：收集2012年9月至2015年2月收治的腰椎間盤突出癥患者82例，隨機分為試驗組和對照組各41例。試驗組行經皮椎間孔鏡下髓核切除術，對照組行小切口椎板間開窗髓核摘除術。術后隨訪12個月，觀察患者視覺模擬評分（VAS）、手術時間、術中出血量、手術切口長度、Oswestry功能障礙指數評分、JOA評分、血液流變學變化及不良反應發生情況。結果：兩組治療后VAS評分和Oswestry功能障礙指數評分均低于治療前（P<0.05）。試驗組術中出血量、手術切口長度、術后住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組治療后Oswestry功能障礙指數評分低于對照組（P<0.05）。試驗組治療總優良率為90.24%（37/41），對照組為58.54%（24/41），組間差異有統計學意義（P<0.05）。兩組治療后JOA評分均高于治療前（P<0.05），試驗組JOA評分高于對照組（P<0.05）。試驗組治療后全血粘度、血漿粘度、紅細胞壓積、紅細胞沉降率、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數、紅細胞變形指數均低于對照組（P均<0.05）。試驗組出現術后一過性下肢疼痛過敏1例（2.44%），對照組出現2例（4.88%），差異無統計學意義（P>0.05）。結論：經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的效果較好，患者VAS評分、手術時間、術中出血量、手術切口長度、Oswestry功能障礙指數評分較低，JOA評分較高，血液流變學改善較好，無其他明顯不良反應，臨床應用價值較高。

關鍵詞 腰椎間盤突出癥；經皮椎間孔鏡技術；微創手術

中圖分類號：R681.5+3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）06-0021-04

Analysis of the effect of percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation

HUANG Yongquan， WEN Jian， CHEN Wenming， HUANG Huawei（Department of Spinal Surgery of Pingxiang Peoples Hospital， Pingxiang 337000， Jiangxi Province， China）

ABSTRACT Objective： To study the effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation. Methods： A total of 82 cases of lumbar disc herniation treated from August 2012 to Feb. were collected and randomly divided into an experimental group and a control group with 41 cases each. The experimental group underwent percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and the control group was treated with small incision fenestration discectomy. After operation， the patients were followed up for 12 months. The visual analogue scale （VAS）， operation time， intraoperative blood loss， incision length， Oswestry dysfunction index score， JOA score， blood rheology and adverse reaction were observed in the patients. Results： After treatment， the VAS score and Oswestry index score of the two groups were lower than those before treatment（P<0.05）. In the experimental group， the amount of bleeding， the length of incision and the length of hospital stay were lower than those of the control group and the difference was statistically significant（P<0.05）. The score of Oswestry dysfunction index in the experimental group was lower than that in the control group（P<0.05）. The excellent and good rate of the experimental group was 90.24%（37/41） and that of the control group was 58.54%（24/41） and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The JOA scores of the two groups after treatment were higher than those before treatment（P<0.05） and the JOA score of the experimental group was higher than that of the control group（P<0.05）. After treatment， the whole blood viscosity， plasma viscosity， hematocrit， erythrocyte sedimentation rate， erythrocyte aggregation index， erythrocyte rigidity index and erythrocyte deformability index of the experimental group were lower than those of the control group（P<0.05）. In the experimental group， 1 case of transient lower limb pain was found （2.44%） and 2 cases （4.88%） in the control group and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion： Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation is better. The VAS score， operative time， intraoperative blood loss， incision length and Oswestry dysfunction index score are lower， the JOA score is higher， and the hemorheology is better. There are no other obvious adverse reactions and clinical application value is high.

KEY WORS prolapse of lumbar intervertebral disc； percutaneous transforaminal endoscopic technique； minimally invasive surgery

腰椎間盤突出癥對患者的生活質量造成嚴重影響，因此，研究有效措施、改善患者疼痛情況對提高患者的生活質量有重要意義[1]。隨著微創技術的發展，經皮椎間孔鏡技術成為治療該病的有效方法[2]。該技術手術視野清晰，術后康復快，而且并發癥少，臨床應用優勢明顯。本文探討經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年9月至2015年2月萍鄉市人民醫院脊柱外科收治的腰椎間盤突出癥患者82例，經CT和MRI確診，均有單側腰腿疼痛病史。按入院順序抽簽后將患者隨機分為試驗組和對照組各41例。試驗組中男性28例，女性13例，年齡22～72歲，平均（48.95±6.34）歲；病程8個月～3年，平均（1.65±0.21）年；L4～L5椎間盤突出18例，L5～S1間盤突出21例；L3～L4椎間盤突出2例。對照組中，男性29例，女性12例，年齡23～72歲，平均（49.12±6.41）歲；病程7個月～3年，平均（1.61±0.32）年；L4～L5椎間盤突出17例，L5～S1間盤突出21例；L3～L4椎間盤突出3例。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。患者均簽署知情同意協議書。排除同側椎管狹窄者、腰椎不穩者、腰椎滑脫者、腰椎感染者、脊柱畸形者及合并其他嚴重疾病者。

1.2 方法

對照組行小切口椎板間開窗髓核摘除術。患者氣管插管全麻后取俯臥位，避免骨突部位及腹部受壓，根據術前計劃行體表標記，常規消毒鋪巾，以定位標記為中心在背部正中切開5.0～6.0 cm，自患側沿棘突剝離椎旁肌至對應區域關節突外緣，椎板拉鉤穩妥安放于小關節突外緣并予無菌繃帶將之固定于床緣。清除手術節段椎板間隙內殘余肌肉、脂肪組織后，適當咬除上位椎板下緣、下位椎板上緣骨組織，視情況切除部分內聚增生關節突，切除椎板間黃韌帶，顯露椎管內神經根、硬脊膜并將之保護好，顯露突出節段椎間盤并摘除松脫、游離髓核組織，探查神經根、硬脊膜無受壓，生理鹽水沖洗創面，檢查切口無活動性出血、術區深部留置引流管后，逐層縫合切口，術畢。

試驗組行經皮椎間孔鏡（maxmore spine）下髓核摘除術。患者屈髖、屈膝穩定于健側臥位，C形臂X線透視下，確定病變椎間隙的體表投影，做好標記，選擇進針點，注入2%鹽酸利多卡因10 ml、0.75%鹽酸羅哌卡因10 ml和生理鹽水20 ml混合液逐層浸潤麻醉。依據操作流程置入椎間孔鏡，在射頻消融電極幫助下，用藍鉗、抓鉗等工具將視野內部分肥厚黃韌帶、關節囊及松脫、游離椎間盤髓核組織清除，顯露神經根，見神經根回落視野，神經根搏動好、表面血管充盈、患側直腿抬高試驗陰性，證實神經減壓徹底。手術切口0.5～0.8 cm，全層縫合關閉術口，無菌敷料覆蓋創面，術畢。

術后隨訪12個月，觀察患者視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、手術時間、術中出血量、手術切口長度、Oswestry功能障礙指數評分、療效、日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）治療評分、血液流變學變化情況、不良反應發生情況。血液流變學檢測取4 ml血樣，用LBY-N6B型全自動模塊式血流變儀測定。

1.3 評估標準

療效評估：優為患者臨床癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良為患者有稍微的臨床癥狀，活動輕度受限，對工作生活無明顯影響；可為患者臨床癥狀有所減輕，活動受限，對正常工作和生活有一定的影響；差為患者治療前后臨床癥狀無差別，甚至加重。

VAS評分：由1～10數字表示，分值越高，疼痛越嚴重。Oswestry功能障礙指數評分問卷表（ODI）由10個問題組成，包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游10個方面，分值越高，功能障礙越嚴重。JOA評分：滿分為17分，分為上肢運動功能、下肢運動功能、感覺、膀胱功能。分值越高，患者癥狀改善情況越高。

1.4 統計學分析

2 結果

試驗組治療效果優23例，良14例，可4例，總優良率為90.24%，對照組治療效果優2例，良22例，可10例，總優良率為58.54%，試驗組療效優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.1 兩組治療前后VAS、Oswestry功能障礙指數和JOA評分

兩組治療后VAS評分、Oswestry功能障礙指數評分均低于治療前（P<0.05），而且試驗組的Oswestry功能障礙指數評分更低于對照組（P<0.05，表1）。兩組治療后JOA評分均高于治療前（P<0.05），試驗組JOA評分高于對照組（P<0.05，表1）。

2.2 兩組手術時間、術中出血量、手術切口長度

試驗組術中出血量、手術切口長度、術后下地時間、術后住院時間均低于對照組（P<0.05）；兩組手術時間對比差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組血液流變學變化情況比較

試驗組治療后全血粘度（低切、中切、高切）、血漿粘度、紅細胞壓積、紅細胞沉降率、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數、紅細胞變形指數均低于對照組（P<0.05，表3）。

2.4 兩組不良反應發生情況

試驗組出現術后一過性下肢疼痛過敏1例（2.44%），對照組出現2例（4.88%），組間差異無統計學意義（P> 0.05）。兩組均未發生術后感染、腦脊液漏等其他明顯不良反應。

3 討論

在臨床，椎間盤突出癥治療多采用開放的椎間盤切除術，患者在術后容易發生硬膜囊及神經根粘連、椎間隙降低、醫源性椎管狹窄等并發癥[3-4]。經皮椎間孔鏡技術采取的是解剖工作通道，是真正意義上的微創操作[5]。該法在徹底摘除退變的髓核后，還可直接切除椎管突出位置，實現真正的脊髓和神經根減壓。本研究顯示，兩組治療后VAS評分均低于治療前（P<0.05），提示患者治療后疼痛癥狀減輕，生活質量得到改善。

經皮椎間孔鏡下髓核切除術優點在于手術在局麻下完成，手術風險小，減少了神經根損傷的概率[6]。本研究顯示，試驗組術中出血量、手術切口長度、術后下地時間、術后住院時間、Oswestry功能障礙指數評分均低于對照組（P<0.05），這些均有利于患者的術后恢復。經皮椎間孔鏡下髓核切除術不破壞椎旁肌肉和韌帶，對神經及椎管內結構干擾小，而且術后患者下地時間早，住院時間短，減輕了患者的經濟負擔和醫院的住院壓力。

在腰椎間盤突出癥的微創治療中，需要注意適應證的把握[7-9]。椎間孔鏡技術的發展，使得該操作更為安全，而且治療效果較好。本研究顯示，試驗組治療總優良率為90.24%，高于對照組的58.54%（P<0.05），兩組治療后JOA評分高于治療前（P<0.05），且試驗組的JOA評分高于對照組（P<0.05）。

腰椎間盤突出癥患者經脈痹阻，淤血停滯[10-11]，患者全身或局部血液流變性發生紊亂，如血液表現異常的濃、稠、黏、凝聚等，還有一定的微循環障礙[12-13]。腰椎間盤突出癥的發病機制是腰椎間盤引起的機械壓迫和神經根周圍無菌性炎癥、神經根局部水腫等，使得局部發生微循環障礙[14]，而且疼痛等也會引起局部的血流動力學改變。本研究中，試驗組治療后全血粘度（低切、中切、高切）、血漿粘度、紅細胞壓積、紅細胞沉降率、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數、紅細胞變形指數均低于對照組（P<0.05），提示通過治療，患者的血液流變學得到改善，病情得到控制。本研究中試驗組出現術后一過性下肢疼痛過敏1例，對照組出現2例（P>0.05）。兩組治療后均未發生術后感染、腦脊液漏等其他明顯不良反應。

綜上所述，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的效果較好，患者VAS評分、手術時間、術中出血量、手術切口長度、Oswestry功能障礙指數評分較低，JOA評分較高，血液流變學改善較好，無其他明顯不良反應，臨床應用價值較高。

參考文獻

[1] Zhu Z， Huang P， Chong Y， et al. Nucleus pulposus cells derived IGF-1 and MCP-1 enhance osteoclastogenesis and vertebrae disruption in lumbar disc herniation[J]. Int J Clin Exp Pathol， 2014， 7（12）： 8520-8531.

[2] 趙學軍， 左玲， 傅志儉， 等. 經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國疼痛醫學雜志， 2013， 19（1）： 8-12.

[3] 吳建軍， 劉春華， 陳齊勇， 等. 經皮側方入路椎間孔鏡下髓核摘除治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J]. 福建醫藥雜志， 2013， 35（2）： 123-126.

[4] Raghavendra V， Haridas P， Kumar A， et al. Spinal epidural varices， a great mimic of intervertebral disc prolapse-a case series[J]. J Orthop Case Reports， 2014， 4（4）： 3-5.

[5] 李國正， 張建新. 經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥[J]. 中醫正骨， 2014， 26（3）： 44-45， 48.

[6] Balaji VR， Chin KF， Tucker S， et al. Recovery of severe motor deficit secondary to herniated lumbar disc prolapse： is surgical intervention important？ A systematic review[J]. Eur Spine J， 2014， 23（9）： 1968-1977.

[7] Quah C， Syme G， Swamy GN， et al. Obesity and recurrent intervertebral disc prolapse after lumbar microdiscectomy[J]. Ann R Coll Surg Engl， 2014， 96（2）： 140-143.

[8] 張德宏， 方鵬飛， 閆永海. 經皮椎間孔鏡下射頻熱凝纖維環成形聯合髓核摘除修復腰椎間盤突出癥[J]. 中國組織工程研究， 2014， 18（46）： 7412-7416.

[9] 田勝蘭， 譚偉， 馮丹， 等. 經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J]. 華中科技大學學報（醫學版）， 2015， 44（4）： 472-475.

[10] Kanna RM， Shetty AP， Rajasekaran S. Patterns of lumbar disc degeneration are different in degenerative disc disease and disc prolapse magnetic resonance imaging analysis of 224 patients[J]. Spine J， 2014， 14（2）： 300-307.

[11] Thavaneswaran P， Vandepeer M. Lumbar artificial intervertebral disc replacement： a systematic review[J]. ANZ J Surg， 2014， 84（3）： 121-127.

[12] 金林中， 舒巍. 經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J]. 現代中西醫結合雜志， 2013， 22（29）： 3257-3258.

[13] 禤天航， 劉效仿， 曹正霖， 等. 椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥術后復發因素的探討[J]. 江西醫藥， 2016， 51（1）： 9-11.

[14] 陶志強， 吳庭勝， 范少勇， 等. 椎間孔鏡與開放術治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J]. 江西醫藥， 2016， 51（1）： 32-34， 49.