不同麻醉方法在顱腦損傷大骨瓣減壓術(shù)中的麻醉效果及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響

劉忠民 馮趁霞 馮桂真 李荔麗 張 麗

河南開封市腫瘤醫(yī)院麻醉科 開封 475000

不同麻醉方法在顱腦損傷大骨瓣減壓術(shù)中的麻醉效果及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響

劉忠民 馮趁霞 馮桂真 李荔麗 張 麗

河南開封市腫瘤醫(yī)院麻醉科 開封 475000

目的 觀察不同麻醉方法在大骨瓣減壓手術(shù)治療顱腦損傷中的麻醉效果及對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選取2014-01—2016-12我院收治的顱腦損傷患者2 000例，均行大骨瓣減壓手術(shù)治療，采用隨機(jī)數(shù)字方法分為對(duì)照組(n=1 000)和觀察組(n=1 000)。對(duì)照組常規(guī)麻醉誘導(dǎo)下氣管插管及靜滴丙泊酚維持麻醉，觀察組常規(guī)麻醉誘導(dǎo)下氣管插管及吸入異氟烷麻醉，采用雙抗體法放射免疫測(cè)定血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)及皮質(zhì)醇(Cor)，比較2組麻醉效果及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響。結(jié)果 2組術(shù)中1 h、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)均提高，觀察組上升幅度低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后2組NE、E、Cor水平均有所提高，觀察組上升幅度低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后良好率、輕度殘疾率均高于對(duì)照組，重度殘疾、植物生存及病死率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 顱腦損傷患者采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)下氣管插管及吸入異氟烷麻醉效果理想，值得推廣應(yīng)用。

不同麻醉方法；大骨瓣減壓手術(shù)；顱腦損傷；麻醉效果；應(yīng)激反應(yīng)

顱腦損傷屬于腦外科的危急重癥，具有病死率高、致殘率高及治愈率低等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者健康。目前，臨床對(duì)于顱腦損傷主要以外科手術(shù)治療為主，但部分患者入院后顱內(nèi)壓增高再加上腦挫傷嚴(yán)重，導(dǎo)致常規(guī)手術(shù)難以達(dá)到預(yù)期的治療效果[1]。近年來(lái)，大骨瓣減壓手術(shù)在顱腦損傷患者中得到應(yīng)用，該手術(shù)能有效降低機(jī)體顱內(nèi)壓，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性好并且對(duì)患者的創(chuàng)傷較小。由于顱腦損傷患者發(fā)病后臨床上表現(xiàn)為意識(shí)障礙、神經(jīng)功能陽(yáng)性體征及昏迷等，導(dǎo)致患者對(duì)于麻醉要求較高[2]。靜脈麻醉雖能滿足患者手術(shù)治療需要，但麻醉可控性較差，藥物易產(chǎn)生蓄積，且麻醉平面難以控制。近年來(lái)，全憑靜脈麻醉在部分大骨瓣減壓手術(shù)治療顱腦損傷患者中得到應(yīng)用，且效果理想[3-4]。本文探討不同麻醉方法在大骨瓣減壓手術(shù)治療顱腦損傷患者的麻醉效果及對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014-01—2016-12我院收治顱腦損傷患者2 000例，均符合顱腦損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組1 000例，男568例，女432例；年齡24～72歲，平均(56.3±6.8)歲；體質(zhì)量47～78(62.9±7.3)kg；車禍傷361例，高處墜落415例，暴力引起224例。觀察組1 000例，男591例，女409例；年齡25～74(57.1±6.9)歲；體質(zhì)量46～79(63.0±7.5)kg；車禍傷343例，高處墜落409例，暴力引起248例。2組性別、年齡、體質(zhì)量及損傷類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合顱腦損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；(2)均經(jīng)生化指標(biāo)、影像檢查確診為顱腦損傷；(3)ASA分級(jí)為Ⅲ-Ⅳ級(jí)；(4)符合大骨瓣減壓手術(shù)治療適應(yīng)指針。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)合并有影響效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)、判斷其他生理或病理；(3)合并心、肝、腎功能異常。

1．2 方法 入院后完善相關(guān)檢查，所有患者均采用大骨瓣減壓手術(shù)治療，對(duì)照組常規(guī)麻醉誘導(dǎo)下氣管插管及靜滴丙泊酚維持麻醉：手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行有效評(píng)估，進(jìn)入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧10 min，建立靜脈通道，靜注阿托品注射液0.5 mg，10～20 min后靜注芬太尼3 μg/kg，順苯阿曲庫(kù)胺0.05 mg/kg，地西泮注射液0.2 mg/kg，依托咪脂肪乳0.3 mg/kg，琥珀膽堿注射液2 mg/kg，患者經(jīng)正壓通氣后進(jìn)行氣管插管麻醉，了解呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械呼吸，靜滴2.0～2.5 mg/kg濃度為5%生理鹽水，麻醉過(guò)程中密切觀察其生命體征，待麻醉生效后開始行大骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者應(yīng)激反應(yīng)追加芬太尼及順苯阿曲庫(kù)胺[7-8]。

觀察組常規(guī)麻醉誘導(dǎo)下氣管插管及吸入異氟烷麻醉基礎(chǔ)上靜脈吸入1.0～1.5 MAC異氟烷維持麻醉。手術(shù)治療過(guò)程給予羥基淀粉130氯化鈉注射液，輸血進(jìn)行擴(kuò)容，靜滴10 mg地塞米松，20 mg呋塞米，靜滴250 mL濃度為20.0%甘露醇降壓。待麻醉生效后行大骨瓣減壓手術(shù)，手術(shù)后給予常規(guī)氧療、預(yù)防 感染、營(yíng)養(yǎng)活化腦細(xì)胞等[9-10]。

1．3 觀察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)：觀察2組術(shù)前、術(shù)中1 h及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括MAP及HR。(2)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后靜脈抽取5 mL靜脈血，采用雙抗體法放射免疫測(cè)定血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)及皮質(zhì)醇(Cor)，相關(guān)操嚴(yán)格遵循說(shuō)明進(jìn)行[11]。(3)預(yù)后：觀察2組治療后預(yù)后情況，包括：良好率、輕度殘疾率、重度殘疾、植物生存及病死率等。

2 結(jié)果

2．1 2組術(shù)前、術(shù)中1 h及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)比較 2組術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)中1 h、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)均得到提高，觀察組上升幅度低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2．2 2組手術(shù)前、后應(yīng)激指標(biāo)比較 2組手術(shù)前應(yīng)激指標(biāo)NE、E、Cor水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組NE、E、Cor水平均有所提高，觀察組術(shù)后NE、E、Cor上升幅度，低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組術(shù)前、術(shù)中1 h及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)比較 (±s)

注：與對(duì)照組相比，aP<0.05；與治療前相比，bP<0.05

表2 2組手術(shù)前、后應(yīng)激指標(biāo)比較 (±s)

注：與對(duì)照組相比，aP<0.05；與術(shù)前相比，bP<0.05

2．3 2組預(yù)后比較 觀察組手術(shù)后良好率、輕度殘疾率均高于對(duì)照組，重度殘疾、植物生存及病死率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療預(yù)后比較 [n(%)]

3 討論

顱腦損傷是臨床常見的腦外傷疾病，如得不到及時(shí)有效的治療，將會(huì)引起昏迷，甚至威脅患者生命。目前，臨床上對(duì)于顱腦損傷主要以大骨瓣減壓手術(shù)治療為主，該手術(shù)能快速降低患者顱內(nèi)壓，避免患者病情進(jìn)一步發(fā)展，從而降低臨床病死率[12]。但由于病情相對(duì)嚴(yán)重，再加上患者伴有基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致患者圍術(shù)期對(duì)麻醉要求較高。合理的麻醉方法及有效的麻醉用藥是維持機(jī)體各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的關(guān)鍵[13]。近年來(lái)，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)下氣管插管及吸入異氟烷麻醉在顱腦損傷大骨瓣減壓手術(shù)中得到應(yīng)用，該麻醉方法具有麻醉徹底，麻醉平面易于控制等優(yōu)點(diǎn)。丙泊酚屬于全身麻醉常用維持藥物，具有起效快、代謝時(shí)間短，體內(nèi)殘留低及蘇醒快等特點(diǎn)，且血流動(dòng)力學(xué)為線性，安全性較高[14]。異氟烷屬于恩氟烷的異構(gòu)體，屬于是一種吸入性藥物，對(duì)交感神經(jīng)的興奮作用相對(duì)較低，能提高腎上腺敏感度，且麻醉起效快，呼吸分泌物低，能降低或減少氣管、呼吸道引起的堵塞，降低機(jī)體圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，避免增加手術(shù)難度，影響手術(shù)效果。此外，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)下氣管插管及吸入異氟烷麻醉能避免患者吸入過(guò)量的異氟烷，從而保證患者穩(wěn)定的心率、循環(huán)，降低臨床病死率。但在使用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)下氣管插管及吸入異氟烷麻醉時(shí)必須密切觀察生命體征，了解病情變化情況，保證患者各項(xiàng)生命體征的平穩(wěn)，及時(shí)改善顱內(nèi)壓及灌注壓。此外，治療過(guò)程中還應(yīng)加強(qiáng)其病情評(píng)估，及時(shí)發(fā)生圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素，盡早糾正和調(diào)整，使治療更具針對(duì)性[15]。

綜上所述，顱腦損傷患者采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)下氣管插管及吸入異氟烷麻醉效果理想，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較小，值得推廣應(yīng)用。

[1] 熊振輝，馬建軍．全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合全麻在顱腦手術(shù)中應(yīng)用效果分析[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(20)：77-79；84．

[2] 陳飛帆，王遠(yuǎn)洋．不同去骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效和安全性分析[J]．轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2015，2(1)：121-122；124．

[4] 常濤，李立宏．重型顱腦損傷術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的臨床研究[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2015，14(5)：430-433．

[5] 陽(yáng)婷婷，唐軼洋，張興安．舒芬太尼與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于神經(jīng)外科手術(shù)效果與安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13(12)：1 492-1 499．

[6] 毛仲炫，林艷，楊瑞敏，等．丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注全憑靜脈麻醉患者術(shù)中知曉的發(fā)生情況[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(11)：1 073-1 075．

[7] 譚殿輝，賴潤(rùn)龍，賴余柱，等．大鼠去大骨瓣減壓術(shù)后腦組織NF-κB表達(dá)的實(shí)驗(yàn)研究[J]．中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)：下旬刊，2013，23(2)：555-556．

[8] Li SJ，Liu W，Wang JL，et al．The role of TNF-α，IL-6，IL-10，and GDNF in neuronal apoptosis in neonatal rat with hypoxic-ischemic ence phalopathy[J]．Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18(6)：905-914．

[9] 魏林節(jié)，文朝遠(yuǎn)，葉東平，等．高原地區(qū)91 例重型顱腦損傷不同治療方法療效分析[J]．國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2014，41(4)：324-326．

[10] 郭永祥，孫霞．三種術(shù)式對(duì)重癥對(duì)沖性顱腦損傷術(shù)后對(duì)側(cè)血腫厚度及中線位移程度的影響[J]．海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，21(5)：667-669．

[12] 黎達(dá)鋒，曾秋谷，梁華娜，等．瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2014，20(14)：2 666-2 668．

[13] 張同軍，孫學(xué)飛，靳紅緒，等．咪達(dá)唑侖全憑靜脈麻醉在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)醫(yī)藥，2014，9(1)：47-50．

[14] 王桂蘭，廖林，李應(yīng)清，等．不同全身麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響分析[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2014， 20(7)：1 304-1 305．

[15] 李國(guó)肖，盧躍．靶控輸注全憑靜脈麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(1)：87-88．

(收稿2017-02-05)

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1673-5110(2017)08-0087-03