癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架術(shù)后腦灌注變化

劉 丹 于廣周 譚文剛 王貴賢 高立功 黃一葦

河南駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科 駐馬店 463000

癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架術(shù)后腦灌注變化

劉 丹 于廣周 譚文剛 王貴賢 高立功 黃一葦

河南駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科 駐馬店 463000

目的 觀察癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者支架置入術(shù)后腦灌注的變化。方法 癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)患者56例，術(shù)前及術(shù)后分別行CT腦灌注成像，觀察局部腦血流速度(rCBF)、局部腦血容積(CBV)、平均通過時(shí)間(MTT)及達(dá)峰時(shí)間(TTP)的變化。結(jié)果 56例患者術(shù)前及術(shù)后CT灌注成像檢查結(jié)果顯示，術(shù)前患側(cè)rCBF低于對(duì)側(cè)，術(shù)后兩側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MTT術(shù)前、術(shù)后及對(duì)側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TTP術(shù)前患側(cè)較健側(cè)延長(zhǎng)，術(shù)后病變側(cè)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 采用頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄安全有效，可明顯改善患者腦灌注。

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；支架；腦灌注；缺血

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及斑塊脫落是造成前循環(huán)缺血性卒中的常見原因，近年來頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且安全、有效愈來愈受到廣大患者及介入科醫(yī)師的青睞。本文就我院開展的頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)56例患者術(shù)前及術(shù)后的腦灌注成像變化報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2014-04—2016-03收治的癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者56例，男32例，女24例；年齡50～82歲，平均66.1歲；所有患者均經(jīng)頸部血管造影檢查或MRA檢查確診，符合頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，狹窄率均>50%。其中單側(cè)病變38例，雙側(cè)病變18例；狹窄位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始段50例，頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端6例；有原發(fā)性高血壓史40例，糖尿病史32例，高脂血癥41例，既往腦梗死史42例；頸動(dòng)脈狹窄程度均>70%。56例患者中38例癥狀表現(xiàn)為一側(cè)肢體麻木無(wú)力、發(fā)作性語(yǔ)言障礙等頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA癥狀，18例為既往發(fā)生頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死。入選患者均符合2011年顱外段血管內(nèi)介入治療指南要求。排除煙霧病、顱內(nèi)血管閉塞、腦出血及重要臟器損傷、免疫系統(tǒng)疾病[1]。入組患者分別在術(shù)前1周內(nèi)、術(shù)后3個(gè)月左右行CT灌注腦成像檢查。

1．2 方法 術(shù)前患者均簽署頸動(dòng)脈支架置入術(shù)知情同意書，并完善血生化、血尿常規(guī)、心電圖、胸片等術(shù)前檢查。術(shù)前1周口服拜阿司匹林腸溶片及氯吡格雷(杭州賽諾菲民生制藥有限公司)，75 mg/d；并積極控制原發(fā)病。術(shù)前1周及術(shù)后1周進(jìn)行CT腦灌注成像檢查。取缺血側(cè)及正常側(cè)相應(yīng)部位：腦血容量(regional cerebral blood volume，CBV)、對(duì)比劑平均通過時(shí)間(mean transonit time，MTT)，腦血流量(regional cerebral blood flood，CBF)、對(duì)比劑峰值時(shí)間(time to peak，TTP)將獲得的數(shù)據(jù)通過CT Perfusion軟件進(jìn)行處理，選取大腦中動(dòng)脈為輸入動(dòng)脈，選取上矢狀竇為流出靜脈。選擇病變最大層面對(duì)灌注異常范圍進(jìn)行評(píng)價(jià)。以中線為鏡面測(cè)量病變區(qū)和健側(cè)相應(yīng)區(qū)對(duì)稱部位的上述數(shù)值。選取的感興趣區(qū)(region of interest，ROI)盡量避開血管和腦溝。所有患者CTP圖像均由2位有多年閱片經(jīng)驗(yàn)的放射科診斷醫(yī)師分別閱讀分析再共同閱片，達(dá)成一致意見。

頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入血管成形術(shù)：患者采用局麻，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)前備藥多巴胺、阿托品、罌粟堿、尼莫地平等，采用Seldinger改良技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入8F動(dòng)脈鞘，全身肝素化(術(shù)前給予肝素 3 000～4 000 U，每間隔1 h追加1 000 U)，分別行病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，了解前后循環(huán)的血流代償情況。準(zhǔn)確測(cè)量頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位的長(zhǎng)度和狹窄率。然后經(jīng)泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)將導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸總動(dòng)脈近分叉處附近，將保護(hù)傘置于C2段較平直處，狹窄率較大者可用直徑2 mm的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，根據(jù)患者術(shù)中迷走反射及血管痙攣出現(xiàn)情況給予相應(yīng)的對(duì)癥處理，預(yù)計(jì)保護(hù)傘通過順利者置入腦保護(hù)裝置后給予直徑4～5 mm的球囊擴(kuò)張后行支架置入。要求支架完全覆蓋狹窄部分，殘留狹窄<30%，術(shù)后即可造影了解前向血流情況后撤出保護(hù)裝置。行股動(dòng)脈造影后給予血管縫合器縫合穿刺處。右下肢制動(dòng)8 h。規(guī)范口服腸溶阿司匹林(100 mg/d)、氯吡格雷(75 mg/d)等抗血小板聚集3個(gè)月后改為單一應(yīng)用腸溶阿司匹林(100 mg/d)抗血小板聚集。同時(shí)積極控制原發(fā)病。

2 結(jié)果

造影顯示，支架置入術(shù)后狹窄解除。見圖1。56例患者術(shù)前腦血容量(CBV)兩側(cè)與術(shù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)比劑平均通過時(shí)間(MTT)術(shù)前及術(shù)后兩側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腦血流量(CBF)術(shù)前兩側(cè)差異顯著，術(shù)后、術(shù)前患側(cè)比較差異顯著；對(duì)比劑峰值時(shí)間(TTP)術(shù)前兩側(cè)差異顯著，術(shù)后病變側(cè)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、圖2。

表1 頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)患者術(shù)前雙側(cè)及術(shù)后腦灌注變化 (±s)

注：與術(shù)后比較，①P<0.01；與對(duì)側(cè)比較，②P<0.01

圖1 頸動(dòng)脈起始處狹窄支架術(shù)前、術(shù)后比較，可見支架術(shù)后狹窄解除 A：術(shù)前造影(側(cè)位) B：術(shù)后動(dòng)脈早期造影(正位) C：術(shù)后動(dòng)脈中期造影(正位)

圖2 術(shù)前640排CT灌注成像 A：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，CBV示兩側(cè)對(duì)比差異不明顯；B：CBF示右側(cè)明顯低于左側(cè)；C：TTP示雙側(cè)相比病變側(cè)明顯延長(zhǎng)；D：MTT示雙側(cè)相比差異不大

3 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈起始段支架置入術(shù)作為一種預(yù)防性治療手段，如何評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者支架術(shù)前及術(shù)后的腦組織缺血情況，單用頭顱CT及頭顱MRI尚不能清晰判定，尤其是患者未發(fā)生不可逆性腦組織壞死的情況下，CTP檢查設(shè)備簡(jiǎn)單，能夠獲得多個(gè)腦灌注參數(shù)，較形態(tài)學(xué)檢查更為敏感。低灌注學(xué)說指在有大動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓下降，導(dǎo)致供血區(qū)腦組織灌注壓不足，從而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化，如血流緩慢、層流紊亂等現(xiàn)象，單位體積血液通過腦組織的時(shí)間延長(zhǎng)，最終導(dǎo)致腦組織缺血。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄后造成大腦遠(yuǎn)端供血?jiǎng)用}低灌注，CTP對(duì)腦缺血敏感，在缺血早期即可全面、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)腦灌注異常區(qū)。研究[2]發(fā)現(xiàn)，MTT、TTP延長(zhǎng)對(duì)缺血最敏感，在局部CBF和CBV發(fā)生改變之前，首先出現(xiàn)血液流動(dòng)時(shí)間的改變，可以更早獲取缺血信息。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)腦灌注研究報(bào)道不盡一致，Mehta等[3]認(rèn)為，TTP是反映腦缺血的敏感指標(biāo)。趙焱等[4]研究表明，在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者中MTT是最敏感、最主要的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前、術(shù)后MTT改變明顯。有研究認(rèn)為，TIA患者TTP延長(zhǎng)是一種代償機(jī)制，反映了缺血后腦血管代償性擴(kuò)張、側(cè)支循環(huán)建立的過程。MTT延長(zhǎng)與腦血流儲(chǔ)備受損、腦灌注壓下降有關(guān)[5]。另外，CBF輕度下降提示腦循環(huán)儲(chǔ)備不足可能已經(jīng)失代償，嚴(yán)重降低時(shí)提示可能已經(jīng)發(fā)生不可逆性腦梗死[6]。總之，CTP反映腦血流變化的一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，代償期各種指標(biāo)變化不明顯，隨著腦組織缺血進(jìn)一步加重，CTP表現(xiàn)為TTP、MTT延長(zhǎng)，CBF輕度下降，CBV正常或輕度下降。當(dāng)CBF進(jìn)一步下降至正常的15%～20%時(shí)，則進(jìn)入腦衰竭期，導(dǎo)致腦循環(huán)儲(chǔ)備能力失代償，腦組織局部微循環(huán)障礙。如不及時(shí)治療，這種狀態(tài)持續(xù)一定時(shí)間后低灌注區(qū)將發(fā)展為腦梗死。這也為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者是否應(yīng)進(jìn)行干預(yù)治療提供了可靠的理論依據(jù)。

綜上所述，采用CTP評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的缺血程度理論依據(jù)充分，支架置入血管成形術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄安全有效，可明顯改善患者腦灌注，值得臨床推廣。

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(收稿2016-12-03)

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A

1673-5110(2017)05-0072-03