超聲引導美蘭定位聯合體表定位在觸診陰性乳腺病灶切除中的應用

王尊　朱燁豐

摘要：目的 超聲引導美蘭定位聯合體表定位在觸診陰性病灶中應用價值。方法 對116例患者的173個臨床觸診陰性病灶，術中應用超聲引導，美蘭定位病灶，并在體表進行病灶投影標記，手術按體表標記及美蘭標記完整切除病灶，行病理檢查。術后3月行超聲復查。結果 173個病灶均完整切除，無出血、感染等并發癥，術后3月復診無病灶殘留。結論 超聲引導下美蘭定位聯合體表立體定位對臨床不能捫及乳腺病灶切除活檢有一定的應用價值，值得推廣。

關鍵詞： 觸診陰性病灶；超聲引導；美蘭定位

Application of Ultrasound Guided Methylene Blue Localization Combined with Body Surface Localization in Excision of Breast Lesions with Palpation

WANG Zun，ZHU Ye-feng

（Department of Surgery，Maternal and Child Health Hospital，Bao'an District，Shenzhen 518000，Guangdong，China）

Abstract：Objective Ultrasound guided methylene blue value of combined surface positioning in nonpalpable lesions.Methods 116 patients with 173 nonpalpable lesions，guide the application of intraoperative ultrasound，methylene blue lesions，and were labeled in the projection surface，operation according to the surface markers and three marks complete excision of the lesion，pathology of surgery.Ultrasound examination was performed after 3 months.Results All the 173 lesions were completely resected，no bleeding，infection and other complications，3 months after the visit without lesion residue.Conclusion Ultrasound-guided stereotactic localization of Meilan loci has a certain value in clinical practice and can not be palpable for breast biopsy.It is worthy to be popularized.

Key words：Palpation of negative lesions；Ultrasound guidance；Meilan positioning

乳房腫塊是乳腺疾病常見表現之一。隨著影像學診斷技術的不斷進步，以及大多數婦女的防治乳腺癌健康意識的提高，臨床檢查中許多不能捫及的乳腺病灶能夠被彩色多普勒超聲檢測發現。當面對乳腺超聲檢查異常報告結果時，臨床醫生，特別是基層醫院的醫生，往往因為進行常規手術，術中尋找腫物困難，選擇單純觀察隨訪，一定程度延誤了病情，造成誤診。超聲對小腫瘤的良惡性判斷準確性不高[1] 。A1.Sobhi等報道，美國每年約50萬例臨床觸診陰性乳腺病灶被檢出，其中15%為惡性[2]。臨床上觸診陰性的乳腺病灶存在癌變的風險。因此，對不能捫及的乳腺病灶的活檢不能忽視。我院自2013年6月～2016年6月開展超聲引導下美蘭定位結合體表立體定位標記切除病灶病理活檢，取得一定的收效，特報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 所有患者均為女性，116例，年齡19～58歲，平均（35.33±8.33）歲，共發現173個病灶，大小約0.4～1.4 cm，參照美國放射學會制定的乳腺影像報告和數據系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS），BI-RADS III級 155個、BI-RADS IVa級16個、BI-RADS IVb級2個。173個乳腺病灶均在手術時進行超聲引導下美蘭定位以及病灶體表立體定位標記。手術前充分告知患者病情并簽署知情同意書。

1.2手術方式及要點

1.2.1 術前超聲核實病灶 超聲引導應用terason3000彩色超聲診斷儀，探頭頻率5.0～11.0 MHz。患者取仰臥位，根據手術需要調整體位，并固定體位。超聲檢查乳房病灶的情況，記錄病灶的數量、大小、形態、所在的位置（包括方位、離乳頭的距離、離皮膚的深度、腺體層分布），標記病灶的體表投影，并設計美蘭注射點。同時彩色多普勒超聲檢測病灶周圍血流情況，了解病灶周圍血管分布情況。

1.2.2超聲引導美蘭定位 常規乳腺手術區消毒鋪巾，超聲探頭套無菌保護套。在探頭與無菌保護套之間滴1 ml碘伏作為耦合劑。一般將病灶置于探頭下方正中或前三分之一處，將探頭頂點作為進針點，穿刺針在超聲引導下傾斜到達病灶中心的頂點（距離皮膚最近處），不進入腫物內部，注射美蘭約0.1 ml，稍退針，局部按摩1min，負壓拔出針頭。標記筆標記病灶的體表投影及設計擬手術切口部位。

1.2.3手術方式 局部浸潤麻醉起效后，于病灶表面沿langer's皮紋做美容切口，切開皮膚、皮下，游離乳腺組織，放射狀打開腺體層，尋找藍染的腺體組織，以藍染的腺體為頂點，沿超聲下病灶走形方向，切除藍染腺體旁病灶組織及其周圍的部分正常乳腺組織。標本切下后，檢查切除病灶是否準確及完整，確認無誤后送病理科行常規石蠟切片病理檢查。

1.3術后治療及隨訪 根據活檢手術后病理診斷結果決定進一步治療方式，良性疾病術后 3月、6月、1年隨訪，乳腺惡性腫瘤按相應疾病的治療原則進一步治療。

2結果

全部116例患者的173個病灶均準確完整切除，所有病灶均經術中超聲引導下美蘭定位，并在病灶表面進行體表立體定位標記，術后均無血腫、感染、病灶殘留等并發癥出現。切除病灶的大小及形態與超聲所示大小形態基本相同。 所有患者術后石蠟切片病理結果，116例患者共計 173 個乳腺病灶，病理結果提示纖維腺瘤130個，導管擴張癥5個，導管內乳頭狀瘤6個，囊腫9個，包括積乳囊腫3個，纖維囊性乳腺病18個，脂肪瘤1個，交界性葉狀腫瘤1個，硬化性腺病2個，浸潤性乳腺癌1個。乳腺良性病變均術后進行定期隨訪。交界性葉狀腫瘤行擴大切除術，浸潤性乳腺癌術后限期行了根治性手術以及術后輔助治療。所有患者于術后3月隨訪進行超聲復診，均未發現原病灶殘留。

3討論

乳腺癌是中國女性最常見的癌癥，每年中國乳腺癌新發數量和死亡數量分別占全世界的12.2%和9.6%[3]。乳腺癌的篩查可以發現癌前病變和早期癌，提高了早期診斷率，降低了乳腺癌死亡率。在中國，基于乳腺超聲的乳腺癌篩查模式在乳腺癌篩查資源缺乏的情況下可能更適合中國國情，尤其適合農村和基層醫療保健機構[4]。另外，對于致密性乳腺，超聲檢查仍是鉬靶檢查的重要補充檢查手段。然而，對于不能觸及的乳腺小腫瘤，普通超聲判斷良惡性的準確性比較低[1]。因此，對于不可捫及的腫物，有必要明確腫物的性質，從而達到早期篩查、早期診斷的目的。

超聲介入治療是在超聲顯像基礎上為進一步滿足臨床診斷和治療的需要而發展起來的一門新技術。其主要特點是在實時超聲的監視或引導下，完成各種穿刺活檢、抽吸治療等臨床操作，在乳腺疾病診療中應用廣泛。乳腺病灶切除，無疑是明確病灶性質最可靠的活檢手段。然而，觸診陰性的小病灶，對直接外科手術不利，特別是對直徑<5 mm的病灶很難準確定位。超聲引導下腫物定位切除，解決了這個難題。

目前常用的技術有超聲引導下mammontone微創旋切乳腺腫物、超聲引導下導絲定位腫物切除技術、著色定位等[5]。mammontone微創旋切適合多發、、觸診陰性的腫物切除，術后瘢痕隱蔽，達到了美容效果。但治療費用較高，應用受到一定的限制。超聲引導下導絲定位病灶，術中迅速發現并準確切除病灶，能有效縮短手術時間。然而，存在出現導絲移位、導絲折斷或殘留、迷走神經反射等并發癥的風險[6]。超聲引導下美蘭定位病灶，可以準確定位腫物位置，但對腫物周圍的切除，常常不能圍繞腫物為中心楔形切除。本研究中173個病灶均采用術中超聲引導下美蘭定位病灶，并用超聲對病灶進行立體標志，包括腫物的形狀、大小、走形、距體表的距離、體表投影，在手術中以病灶為中心楔形切除，切除部位精準，限制了切除范圍，減少了不必要的損傷正常腺體，同時縮短手術時間。本研究，采用該方法進行定位，均完整切除病灶活檢，手術過程順利，手術后恢復好，均未出現明顯并發癥。

結合本研究結果，總結經驗，如下：①注射美蘭的量不要太多，每個病灶約0.1 ml，以免藍染的范圍過大；②注射層次在腺體層，病灶的邊緣，未進入病灶內部；③在美蘭注射完后，在腺體內停留1 min，局部按摩后，再負壓抽回針頭，防止染料沿針道擴散、外滲，造成脂肪層藍染，污染視野；④在超聲引導定位前要固定手術體位，以免由于乳房的活動性，體表定位標志與實際腫物位置不一致；⑤美蘭定位需保證注射針頭與探頭在同一平面上，直視下注射。⑥手術醫生需要參與病灶的美蘭定位及體表定位。

綜上所述，針對觸診陰性的病灶的切除活檢，超聲引導美蘭定位結合體表立體定位技術是一種實用有效的輔助技術，尤其在基層醫院，值得推廣。

參考文獻：

[1]World Health Organization.World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetics of Tumors of the Breast and Female Genital Organs[M].Lyon：iarc press，2003：10-11.

[2]Al-Sobhi SS，Helvie MA，Pass HA，et al.Extent of lumpectomy for breast cancer after diagnosis by stereotactic core versus wire localization biopsy[J].Ann Surg Oncol，1999；6（4）：330-335.

[3]Lei Fan，Kathrin Strasser-Weippl，Jun-Jie Li，et al.Breast cancer in China[J].Lancet Oncol，2014；15（7）：279-289.

[4]王頎，連臻強.中國乳腺癌篩查與早期診斷的現狀及挑戰[J].腫瘤學雜志，2011，17（5）：321-324.

[5]周茜，陸澄，葉夏慧.乳腺超聲檢查新技術的臨床應用進展[J].中華乳腺病雜志（電子版），2014；8（2）：114-116.

[6]Saarela AO，Rissanen TJ， Lhteenmki KM，et al.Wire-guided excision of non-palpable breast cancer： determinants and correlations between radiologic and histologic margins and residual disease in reexcisions[J].Breast.2001；10（1）：28-34.

編輯/雷華