基層醫院心房顫動患者抗凝藥物治療現狀及影響因素

周華

摘要：目的 了解基層醫院非瓣膜病性心房顫動中高危患者及瓣膜性心房顫動患者的抗凝藥物使用情況及分析其影響因素。方法 對我院心內科非瓣膜病性心房顫動CHA2DS2-VASc評分≥2分的患者180例和瓣膜性房顫患者（排除曾做過心臟手術）20例進行調查分析。結果 不接受抗凝的170例（85%），接受華法林抗凝的30例（15%），無接受新型口服抗凝藥物的患者。而接受華法林抗凝的患者有近一半未定期監測INR值。對未接受抗凝藥物治療原因分析顯示，醫生未建議抗凝治療占主要原因69例（40.59%），其次患者擔心出血風險38例（22.35%），患者害怕反復檢測33例（19.41%），患者對疾病風險重視程度不夠25例（14.71%），由于經濟原因5例（2.94%）。結論 基層醫院心房顫動患者抗凝治療率低，醫生對于心房顫動患者的抗凝治療知識需要進一步提高，并應加強基層醫生對房顫患者的健康教育宣傳及普及抗凝藥物使用的基本知識及防治措施。

關鍵詞：心房顫動；抗凝治療；CHA2DS2-VASc評分；華法林

心房顫動是最常見的心律失常，其患病率隨年齡的增長而不斷增加，據統計，房顫可使缺血性卒中發生的風險增加5倍[1]。故房顫患者抗凝治療成為房顫管理的重要環節之一。本研究通過對我院2014年10月～2016年10月抗凝情況及影響因素進行分析，現報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 我院心內科2014年10月～2016年10月接診的非瓣膜病性心房顫動CHA2DS2-VASc評分≥2分的患者180例和瓣膜性房顫患者（排除曾做過心臟手術）20例，其中男130例，女70例 ，年齡在40～80歲。CHA2DS2-VASc評分標準：充血性心力衰竭/左心室功能障礙1分，高血壓（H）1分，年齡≥75歲（A）1分，糖尿病（D）1分，腦卒中/TIA/血栓栓塞史（S）2分，血管疾病（V）1分，年齡65～75（A）1分，性別（女性Sc）1分。瓣膜性心臟病超聲檢測結果顯示二尖瓣狹窄或關閉不全，排除曾做過心臟手術及曾接受過機械/生物瓣膜或心臟瓣膜修補術，排除抗凝藥物使用禁忌癥及嚴重肝腎功能不全不能接受抗凝治療患者。

1.2方法 調查了解是否使用抗凝藥物，包括華法林及新型口服抗凝藥物，各年齡階段抗凝藥物的使用情況，分析未使用藥物的原因及影響因素。

1.3統計學處理 選擇統計學軟件SPSS 20.0進行統計數據分析，其中計數資料以n/%形式表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1抗凝藥物的使用情況 根據CHA2DS2-VASC評分≥2分的非瓣膜病性心房顫動患者180例以及瓣膜性房顫患者（排除曾做過心臟手術）20例，不接受抗凝的170例（85%），接受華法林抗凝的30例（15%），無接受新型口服抗凝藥的患者。而接受華法林抗凝的患者有近一半未按醫生的要求定期監測INR值，見表1。

2.2未使用抗凝藥物原因分析 對170例未接受抗凝治療的患者進行調查及原因分析，見表2。

3 討論

心房顫動作為近兩個世紀以來的重大疾病，引起了各個學會和專家的高度重視，據統計，我國房顫總患病率約為0.77%[2]，并且呈逐年遞增的趨勢，隨年齡的增加而增加，年齡在65～74歲房顫患病率約為0.77%，75～84歲患病率約為4.31%，85歲以上人群的患病率約為12.6%。眾所周知，房顫患者心房內血栓形成的風險大大增加，血栓脫落可進一步導致栓塞事件的發生。房顫對死亡率的影響很大程度上與其增加卒中及體循環栓塞有關，同時，房顫相關卒中有著更高的死亡率、致殘率，并導致住院時間增加、生活質量下降。因此，對房顫相關卒中的預防是房顫管理的重點，而抗栓治療管理被證明可以降低房顫相關卒中的風險，其自然也成為了諸多指南中房顫管理的重點。阿司匹林對房顫卒中無預防作用已非常明確。對30項研究進行的薈萃分析顯示，應用阿司匹林與不治療相比，缺血性卒中發生率相當。瑞典國家注冊隊列研究對11萬例房顫患者隨訪1.5年，結果顯示，應用阿司匹林或不進行抗栓治療，在缺血性卒中、栓塞事件、出血性卒中和大出血發生率方面無明顯差異。故ESC2016心房顫動管理指南抗血小板藥不推薦用于房顫卒中的預防。循證醫學證據表明，抗凝治療降低房顫患者腦卒中的發生，華法林作為抗凝防栓代表藥物，療效確切且價格便宜，它能夠顯著降低64%的卒中事件，并且能夠降低26%的全因死亡率，獲得各大指南的支持，但該藥治療窗窄，性質不穩定，受藥物、食物等因素影響大，因而，近年來，新型口服抗凝藥越來越受到重視。但由于價格昂貴，基層醫院使用率仍較低。由于種種原因，我國房顫患者抗凝治療率低，尤其中高危患者的抗凝治療嚴重不足。胡大一等[3]研究顯示，中國房顫患者的華法林應用率極低，僅為1.7%。本研究表明，近年來，基層醫院房顫患者抗凝治療雖然和以前相比有所提高，但與指南相比，仍存在顯著差距，在CHA2DS2-VASC評分≥2分的非瓣膜病性心房顫動患者180例以及瓣膜性房顫患者（排除曾做過心臟手術）20例，不接受抗凝的170例（85%），接受華法林抗凝的30例（15%），無接受新型口服抗凝藥物的患者，且高齡患者接受抗凝率低。而接受華法林抗凝的患者有近一半未按醫生的要求定期監測INR值。本研究對170例不接受抗凝的患者調查發現，華法林抗凝不足的原因，除一些患者確實存在抗凝禁忌證外，大部分患者沒有得到華法林抗凝治療的主要原因，是醫生對房顫抗凝適應癥掌握不夠熟悉及擔心出血等并發癥，未向患者建議抗凝治療69例（40.59%），其次為患者的因素，如患者擔心出血風險38例（22.35%）、害怕反復檢測33例（19.41%）、對疾病風險重視程度不夠25例（14.71%）、經濟條件差5例（2.94%）等原因。

綜上所述，在臨床工作中，醫生應加強自身教育，加強對指南的學習和理解，提高房顫卒中預防方面的意識及對患者的正確決策力，另外，還要加強對患者及其家屬的教育，積極宣傳房顫卒中帶來的危害，提高大家的風險意識，使患者充分認識到抗凝治療的益處，讓患者了解新型口服抗凝藥，同時消除患者過度恐懼華法林可能造成出血的風險，并告知患者服藥方法、注意事項、定期復查INR，讓患者負起自我管理的責任，以提高患者的依從性。總之，房顫抗凝規范化的普及是一條漫長的路，需要我們大家共同的努力。

參考文獻：

[1]胡大一，馬長生.心臟病學實踐2015[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2015：387-391.

[2]周維東.縣級醫院非瓣膜性心房顫動抗凝現狀分析與探索[J].中外醫學研究，2015，13（29）：42-44.

[3]胡大一，孫藝紅，周自強，等.中國人非瓣膜性心房顫動腦卒中危險因素的病例對照研究[J].中華內科雜志，2003，42（3）：157-161.

編輯/錢洪飛