鹽酸替羅非班對STEMI患者急診PCI術中無復流的療效觀察

王麗君+董夢舒+何偉喜+王平

摘要：目的 探討鹽酸替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急診經皮冠狀介入術（PCI）術中無復流的效果。方法 選取2015年5月-2016年5月在我院行急診PCI且術中出現無復流現象的88例STEMI患者，將其分為觀察組和對照組，各44例。對照組于冠脈內注入維拉帕米，觀察組于冠脈內注入鹽酸替羅非班，觀察并比較兩組給藥后30min血流分級（TIMI）及校正的TIMI幀數（CTFC）。結果：對照組TIMI達3級24例（54.55%），低于觀察組的36例（81.82%），兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。給藥后30min觀察組CTFC低于對照組（P<0.05），而給藥前兩組比較無差異（P>0.05）。結論：鹽酸替羅非班可有效改善STEMI患者行PCI術中無復流現象，更有利于改善預后。

關鍵詞：急性ST段抬高型心肌梗死；急診PCI；無復流；鹽酸替羅非班

Effect of Tirofiban Hydrochloride on No Reflow in Patients with STEMI Undergoing Emergency PCI

WANG Li-jun，DONG Meng-shu，HE Wei-xi，WANG Ping

（Department of Cardiology，Jingdezhen First People's Hospital，Jingdezhen 333000，Jiangxi，China）

Abstract：Objective To investigate the tirofiban on acute ST elevation myocardial infarction（STEMI）underwent emergency percutaneous coronary intervention（PCI）effect of no reflow during operation.Methods From May 2015-2016 year in May，88 cases of STEMI patients with no reflow phenomenon in our hospital emergency PCI and in operation，it was divided into observation group and control group，44 cases in each group.The injection of Vera Pammy in coronary artery，the observation group injected tirofiban on coronary artery were observed and compared between the two groups after administration of 30min flow grade（TIMI）and corrected TIMI frame count（CTFC）.Results The control group TIMI 3 cases 24（54.55%）， lower than the observation group in 36 cases（81.82%），there was significant difference between two groups （P<0.05）.After the administration of 30min CTFC in the observation group than in the control group（P<0.05），and before the administration of two groups have no difference（P>0.05）.Conclusion Tirofiban hydrochloride can effectively improve the no reflow phenomenon in STEMI PCI patients，more conducive to improve the prognosis.

Key words：Acute ST segment elevation myocardial infarction；Emergency PCI；No reflow；Tirofiban hydrochloride

STEMI患者的急診PCI能有效及時地開通梗死相關動脈并改善患者預后，但令人遺憾的是急診PCI術中無復流（NR）現象使心肌組織得不到有效灌注，可明顯惡化心功能及增加死亡率，NR的發生削弱了PCI的臨床療效，正確認識NR的發生機制及防治策略至關重要[1]。NR是指冠狀動脈造影顯示心外膜冠狀動脈閉塞已減輕或消除后，缺血心肌的微循環血流仍不能完全恢復正常的一種現象，是微循環功能障礙的一種表現。無復流現象是急診PCI的嚴重并發癥，發生率高達25%～30%，是STEMI患者遠期心血管事件的獨立預測指標。本文通過對比研究，探討鹽酸替羅非班對急診PCI術中無復流的治療效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 88例為2015年5月～2016年5月在我院行急診PCI術且術中出現無復流現象的STEMI患者，均符合STEMI診斷標準（胸痛持續30 min，且含服硝酸甘油無改善；心電圖至少2個相鄰導聯ST段抬高≥1 mm或出現左束支傳導阻滯）其中男51例，女37例，年齡58～84歲，平均（60.2±8.5）歲。無復流現象由至少兩名有經驗的介入醫師共同判斷，在排除影響血流的血栓、栓塞、夾層瘤、心外膜血管痙攣等情況，以球囊擴張和支架植入后病變遠端心肌梗死溶栓實驗（TIMI）血流低于2級為慢血流或無復流現象。

1.2方法

1.2.1對照組 常規進行PCI，術中以標準方法溶栓實驗血流，出現無復流現象者于冠脈內注射維拉帕米200 ug，于15min內注射完畢。

1.2.2觀察組 前面操作同于對照組，出現無復流現象者于冠脈內注射鹽酸替羅非班10 ug/kg，5 min內注射完畢。

1.3觀察指標 觀察并記錄兩組患者給藥后30 min血流分級（TIMI，并計算校正的TIMI幀數（CTFC）。

1.4相關標準 ①TIMI 分級：0級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流。Ⅰ級：部分造影劑通過，冠狀動脈狹窄的遠端不能完全充盈。Ⅱ級：冠狀動脈狹窄的遠端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢。Ⅲ級：冠狀動脈遠端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動脈相同。②CTFC測定：當造影劑完全進入血管的第一幀定義為首幀，造影劑開始進入靶血管末端分支的第一幀為末幀。前降支的平均幀數比左回旋支、右冠狀動脈更長，將左前降支的幀數除以1.7即為CTFC。

1.5統計學處理 統計數據處理采用SPSS18.0軟件包進行數據處理， 采用t和？字2檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2結果

兩組給藥后30 min血流分級（TIMI）及校正的TIMI幀數（CTFC）比較有統計學差異（P<0.05）。

3討論

無論在急性心肌梗死，還是在直接PCI和擇期PCI過程中NR均可發生。通過對兔和鼠的動物模型研究發現，在冠脈閉塞2～5 min開通冠脈，心肌血流處于充血狀態，而在120min開通冠脈，NR面積增加3倍，局部心肌血流降低30%[2]。而120 min后NR進展趨緩，所以盡早開通閉塞血管是預防NR的關鍵。NR發生過程中，隨著冠脈閉塞時間延長，冠脈微血管結構破壞加重，這將明顯阻礙冠脈血流對心肌細胞的灌注，在心內膜下心肌表現尤為明顯。NR發生后，由于冠脈微循環阻力增加，NR改變了心外膜血流動力學狀態，降低了收縮期血流峰值流速，增加舒張期減速率，由此而導致的冠脈微血管結構和功能障礙是NR導致患者預后不良的主要原因。

研究證實，NR主要與以下幾個方面有關，①微栓子栓塞。PCI術中由于冠脈介入器械操作，常可使心外膜斑塊脫落形成微栓子栓塞遠端微血管。②內皮損傷。通過電鏡對NR區超微結構觀察發現毛細血管阻塞導致的內皮功能受損是NR發生的重要原因。③白細胞聚集和氧自由基。白細胞導致毛細血管腔內機械性阻塞，釋放大量促炎因子，招募其它炎性細胞，進而促進白細胞與內皮細胞粘附。通過狗的動脈模型觀察到，再灌注前使用氧自由基拮抗劑超氧歧化酶預處理后心肌血流和微血管結構損傷明顯減輕，這說明氧自由基是NR發生的重要調控因子。

由于NR發病機制極其復雜，涉及缺血性損傷、再灌注損傷、微栓子栓塞等多重病理生理學機制，且與個體易感性相關，目前的循證醫學證據顯示，雖然有多種藥物和器械干預手段，但是并沒有可逆轉NR的藥物，所以，與其他疾病一樣，"防勝于治"是NR管理的核心思想。目前臨床試驗證實PCI術中冠脈內注射硝普鈉、尼可地爾、維拉帕米和腺苷等血管擴張劑可改善患者TIMI血流。而隨著對NR研究的不斷深入，發現抑制微血栓形成是治療無復流現象的根本[3]。因此，抗血小板治療是關鍵。血小板表面的膜糖蛋白GP1IB/ma受體抑制劑的作用機制是減少血小板聚集劑粘附，減少遠端血栓和原位的微血管血栓形成，并減少血小板產生的作用于血管且趨化性作用的中介物質的釋放。國外有學者對近10年來發表的文章進行薈萃性分析，結果發現早期應用替羅非班對急性STEMI急診PCI有異化作用，能夠提高梗死相關血管的冠脈TIMI血流，降低術后心血管事件的發生，改善預后。本研究結果顯示，經冠脈給予替羅非班的觀察組TIMI及CTFC均優于對照組，這是由于替羅非班能競爭性抑制纖維蛋白原介導的血小板聚集，防止血小板血栓形成，提高心肌細胞水平再灌注，減輕病變部位的血栓負荷，使無復流現象得以改善[4]。因此，筆者認為替羅非班可有效減少STEMI患者行急診PCI發生無復流現象，值得臨床推廣使用。

參考文獻：

[1]陳灝珠.心臟病學[M].北京：人民衛生出版社，2007：1145-1151.

[2]劉玉鵬，王曉麗. 經皮冠狀動脈介入治療術中無復流現象的研究進展.新醫學，2010，41（2）：128-129.

[3]林威，丁福祥. 直接冠脈介入治療術中無復流的研究進展.吉林醫藥學院學報，2009，30（2）：102-103.

[4]逢忠利，梁軍濤，趙永茂等.鹽酸替羅非班與硝酸甘油對AMI急診PCI術中無復流的影響.中國療養醫學，2010，19（8）：748-749.

編輯/雷華