解剖鋼板和壓力螺栓治療跟骨骨性毀損傷的生物力學穩定性及臨床應用研究

陳仲新　康建華

[摘要]目的探討解剖鋼板（AP）和壓力螺栓（PB）治療跟骨骨性毀損傷（CBD）的生物力學穩定性及臨床應用效果。方法選擇2014年2月～2016年6月期間我院收治62例跟骨骨性毀損傷患者，按照數字表法隨機分為兩組，對照組31例給予傳統解剖鋼板（TAP）聯合螺釘治療；觀察組31例給予小切口微創解剖鋼板聯合加壓螺栓固定治療，并比較兩組的臨床療效情況。結果觀察組跟骨長度、高度、寬度、BhoIer角及Gissnae角與本組術前比較，差異有統計學意義（t值分別為9.316、14.258、16.232、21.975、10.639，P<0.05）；術后觀察組觀察組跟骨長度、高度、寬度、Bholer角及Gissnae角與對照組比較，差異有統計學意義（t值分別是4.136、8.639，9.528、7.737、3.964，P<0.05），觀察組的總有效率為87.10%而顯著地高于對照組的70.97%，差異有統計學意義（x2=2.4333，P<0.05），觀察組術后并發癥發生率為3.23%而顯著地低于對照組25.81%，差異有統計學意義（x2=16.5109，P<0.05）。結論采取小切口微創解剖鋼板聯合加壓螺栓固定治療跟骨骨性毀損傷（cBD），療效顯著滿意，患者在術后跟骨結構、功能均能夠得到有效的恢復，安全、可靠，并減少術后并發癥發生率，值得臨床大力推廣應用。

[關鍵詞]跟骨；骨折；小切口微創解剖鋼板；加壓螺栓；傳統解剖鋼板

跟骨骨折在足跟部損傷中較為常見，常見于年輕的工作人群，多為高處墜落傷所致，約占全身骨折的2%，是最常見的跗骨骨折并占60%～65%。跟骨骨折的類型多、情況復雜、處理方法多樣、預后情況難測，高處墜落致足跟部直接高能量撞擊常為主要受傷原因。跟骨骨折能夠引起跟骨的長度、高度和寬度出現較大的變化，距下關節不平整，跟骨三個關節面的正常關系破壞，造成距下關節及周圍關節的繼發型損傷。高能量損傷而導致的跟骨骨折粉碎嚴重，關節面碎裂塌陷移位，血循環功能較弱，最大的骨折碎片<2.5cm；跟骨高度嚴重丟失并失去原有形狀，寬度也得到增加，測量不到Bohler角和Gissnae角；骨科醫師不能夠辨認骨片的方位，軟組織還是較為的完整，將此類型的骨折稱為跟骨骨性毀損傷。跟骨為全身重要承重骨，盡可能的解剖復位可有效避免術后創傷性關節炎等并發癥發生。本研究采取小切口微創解剖鋼板聯合加壓螺栓固定治療CBD，獲得較為理想的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年2月～2016年6月期間我院收治62例跟骨骨性毀損傷患者，均經x線診斷證實。排除合并嚴重心腦血管疾病患者，依從性差患者，精神疾病、妊娠及哺乳期婦女。其中男47例，女15例，年齡20～52歲，平均（33.84±3.97）歲；致傷原因：均為高度超過3m的墜落傷。所有患者全部傷后就診于我院外科，后足腫脹比較明顯，皮膚青紫，可觸及到顯著地骨擦感，x線檢查表明跟骨粉碎骨折（Calcaneus fractures，CF）、關節面碎裂移位、跟骨變寬、嚴重的丟失跟骨高度，Bholer角及Gissnae角改變較為明顯。除跟骨骨折外，伴有下肢其他部位骨折36例占58.06%（36/62）。均經本院倫理委員會批準，患者知情并簽署同意書。按照數字表法隨機分為兩組，對照組31例給予傳統解剖鋼板聯合螺釘治療，其中男44例，女7例，年齡19～53歲，平均（33.7±4.1）歲；觀察組31例給予小切口微創解剖鋼板聯合加壓螺栓固定治療，其中男43例，女8例，年齡21～52歲，平均（33.4±4.5）歲。兩組年齡、性別、致傷原因等差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者入院后足跟骨部分皮膚及軟組織作評估。術前應給予綜合性的優質護理干預，根據患者具體生理心理特點制定護理計劃。即抬高患肢、消腫治療，傷后7～10天局部腫脹緩解后手術治療。

1.2.1觀察組 給予小切口微創解剖鋼板聯合加壓螺栓固定治療，術前行常規消毒與麻醉處理，據影像學資料確定骨折塊位置，取1枚3.5mm克氏針置于跟骨結節部分，自內而外，橫穿跟骨后端部分，起牽引作用。沿跟骨前半端長軸及后半端長軸部分作對抗牽引，保護好腓骨長短肌腱及腓腸神經。取2枚克氏針從患者的跟腱附著區域上端部分鉆人后關節骨折塊下端部分，撬撥復位后關節面平整、復位，恢復跟骨高度、長度、寬度、軸線及Bholer角及Gissnae角。在c臂透視機的導航下評估后關節面的復位程度，確定復位良好后，取2枚1.5mm克氏針臨床固定跟關節。據骨折復位狀況，取不同手術人路。從患者的外踝尖端與跟腱連接中線部分，與跟腱平行，并縱行切開骨膜，長度2.5～3cm左右。剝離跟骨外側軟組織，避開骨折線尋找螺釘進釘點穩固扭入螺釘固定，形成跟骨隧道，并置入鋼板，C臂透視機指導下調整鋼板位置，鉆孔后取加壓螺栓作固定處理，1枚經患者后關節面固定至載距突部分，其余2枚固定于跟骨結節及丘部，擰緊螺帽，復位跟骨寬度。輔助使用半圓形導向器，經內側刺入載距突，準確鉆孔。對撬撥復位不滿意者，則取跗骨竇橫切口，暴露后關節面，直視指導下作復位操作。復位完畢后，于鋼板外側放置引流條，術后24～48h拔除，縫合切口，并作加壓包扎處理。

1.2.2對照組 給予傳統解剖鋼板聯合螺釘治療，病人骨外側壁作L切口，在外踝上端大概3.5～4cm延外踝后端、跟腱中心的位置而延伸至足背部位地方進行切口，切口長度大概是11.5～15cm，切口深入到患者的骨膜并掀開皮瓣，骨折復位滿意后，給予克氏針做臨時固定，最后進行傳統解剖鋼板聯合螺釘固定處理。

1.2.3術后處理 術后進行心理護理干預與飲食指導，患肢抬高制動，常規給以抗生素抗感染3～5d，術后早期進行適宜自己的功能練習，術后第2d開始開始活動足趾，給予活血性藥物改善皮瓣循環。24h采取踝關節屈伸鍛煉，72h后囑咐患者進行早期磨造距下關節。術后6～8周扶拐下地進行踝關節功能鍛煉，10周后根據x線片情況逐漸負重功能鍛煉。