肺炎：“社區”和“醫院”用藥各不同

鄔時民

李大媽因罹患呼吸道感染，去附近的社區醫院檢查，醫生說是肺炎，需要抗感染治療，配給她紅霉素服用。回家后，李大媽沒有遵醫囑，因為她丈夫不久前患肺炎住院，當時三甲醫院醫生用的是萬古霉素，所以，她也服用了丈夫用后剩余的萬古霉素。李大媽認為：三甲醫院醫生的水平比社區醫院醫生高，因此用藥也更加準確。其實，李大媽的想法有失偏頗，并非社區醫院醫生用藥不當，而是肺炎類型有異，用藥也有所不同。

按患病環境分類：有“社區獲得性肺炎”和“醫院獲得性肺炎”

社區獲得性肺炎是指在醫院外罹患的感染性肺炎；醫院獲得性肺炎是指患者入院48小時后在醫院內發生的肺炎，還包括呼吸機相關性肺炎和衛生保健相關性肺炎。

社區獲得性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。醫院獲得性輕中度肺炎以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌和腸桿菌科細菌為常見，重癥患者則以耐藥率高的G-桿菌和G-球菌多見，如綠膿桿菌、不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等。

兩種肺炎治療方式不同

一般說來，社區獲得性肺炎的病原多局限于少數幾種主要病原菌，較易選擇抗生素，即應用紅霉素治療就足夠了。隨后，可根據病原學檢查及治療反應調整治療用藥。重癥者應給予積極的支持治療，如維持水、電解質和酸堿平衡，循環和呼吸功能支持，以降低蛋白質血癥。

醫院獲得性肺炎包括抗感染治療、呼吸治療（如吸氧）、機械通氣、免疫治療、支持治療及痰液吸引等，其中以抗感染治療為主。抗生素的選擇及使用時機非常重要，早期對癥治療是治愈醫院獲得性肺炎的重要措施。如抗生素選擇不當，即使事后選擇敏感抗生素也不能改變預后。

輕中癥醫院獲得性肺炎抗菌藥物選用第二、三代頭孢菌素（不必包括具有抗假單胞菌活性者），β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用喹諾酮類（如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）。

重癥醫院獲得性肺炎抗菌藥物則選擇氨基糖苷類或喹諾酮類聯合下列藥物之一：①抗假單胞菌β-內酰胺類（頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林）；②廣譜β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（替卡西林/ 克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦）；③亞胺培南；④氨曲南，必要時聯合萬古霉素。

李大媽患的是輕度社區獲得性肺炎，用老牌抗生素——紅霉素就能解決問題，如果李大媽服用“高級”的抗生素萬古霉素，就好比“高射炮打蚊子”，沒有必要，并且，亂用濫用抗生素，還有可能出現耐藥性。另外，大量“高級”抗生素的使用會引起腸道菌種出現紊亂，過多殺死體內的有益細菌，會影響胃腸道健康。