產(chǎn)后壓力性尿失禁病人生物反饋治療后盆底肌表面電信號變化觀察

王 宏 薛紫怡 李夢夢 劉 軍 張震宇

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院婦產(chǎn)科, 北京 100020)

·臨床研究 ·

產(chǎn)后壓力性尿失禁病人生物反饋治療后盆底肌表面電信號變化觀察

王 宏 薛紫怡 李夢夢 劉 軍 張震宇*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院婦產(chǎn)科, 北京 100020)

目的 探討產(chǎn)后女性壓力性尿失禁病人生物反饋治療果效及盆底肌表面電信號變化的臨床意義。方法 選擇62例產(chǎn)后輕度壓力性尿失禁病人進入前瞻性研究；應(yīng)用SOKO9003型治療儀進行生物反饋治療，對自然分娩和選擇性剖宮產(chǎn)組治療前后盆底肌表面肌電信號包括盆底肌Ⅰ、Ⅱ類纖維的活力值及肌力進行檢測，對肌力牛津改良量表(Modified Oxford Scale,MOS)評分進行主觀評估。隨訪6個月再次評價上述指標(biāo)，觀察盆底肌表面電信號變化及治療效果。結(jié)果 治療5周后，62例中54例治療有效，總有效率為87.1%(54/62)，其中陰道分娩組治療有效率為96.9%(31/32)，剖宮產(chǎn)組治療有效率76.7%(23/30)，陰道分娩組治療有效率較剖宮產(chǎn)組高，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024)；隨訪6個月后，62例中48例治療有效，總有效率為77.4%(48/62)，陰道分娩組治療有效率87.5(28/32)，剖宮產(chǎn)組治療有效率66.7(20/30)，陰道分娩組治療有效率仍高于剖宮產(chǎn)組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.050)。短期治療后，陰道分娩組肌力的MOS評分差值與剖宮產(chǎn)組MOS評分差值相比較，陰道分娩組MOS評分差高于剖宮產(chǎn)組(P=0.040)；長期治療后，陰道分娩組肌力的MOS評分差值與剖宮產(chǎn)組MOS評分差值相比較，陰道分娩組MOS評分差仍高于剖宮產(chǎn)組(P=0.030)。長期治療與短期治療后陰道分娩組的盆底肌Ⅰ、Ⅱ類肌纖維活力的改變量均大于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)，但是治療時限對盆底肌Ⅰ、Ⅱ類肌纖維活力的改變量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療時限對MOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 盆底肌生物反饋療法能夠有效治療產(chǎn)后女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence， SUI)。治療后陰道自然分娩(vaginal delivery, VD)產(chǎn)婦盆底肌功能恢復(fù)快，盆底康復(fù)治療療效明顯優(yōu)于擇期剖腹產(chǎn)(caesarean section, CS)者，分娩對盆底組織的損傷是可恢復(fù)的。

產(chǎn)后壓力性尿失禁； 生物反饋；分娩方式；盆底肌表面電信號

尿失禁(urinary incontinence， UI)是指尿液不自主流出，好發(fā)于中老年婦女，嚴重影響其生活質(zhì)量。據(jù)報道[1]，北京地區(qū)成年女性尿失禁的患病率為38.5%，壓力性尿失禁(stress urinary incontinence， SUI)患病率22.9%，SUI是產(chǎn)后UI的主要類型[2]。眾多文獻[3-5]表明不同分娩方式產(chǎn)后UI的患病率不同，自然分娩人群明顯高于剖宮產(chǎn)人群。近年來隨著生活水平的提高,科普知識的普及以及自身保健意識的增加，產(chǎn)后SUI的就診率有上升趨勢。

近期國外文獻Meta分析[4]表明陰道分娩第二產(chǎn)程延長是盆底組織損傷的主要因素。盆底組織的損傷與神經(jīng)肌肉的損傷有密切的關(guān)系，產(chǎn)后盆底肌鍛煉是盆底組織康復(fù)的有效治療方案。目前盆底肌訓(xùn)練、生物反饋、電刺激治療是非手術(shù)治療SUI的一線治療方法。以往對于SUI盆底研究多以主觀癥狀如牛津改良量表(Modified Oxford Scale, MOS)肌力評分來評價治療效果，由于缺乏精確的評價盆底肌肉活動的客觀指標(biāo)，論證缺乏說服力。

本研究觀察傳統(tǒng)主觀MOS盆底肌肉肌力評分及客觀盆底肌表面電信號變化，從探索盆底肌表面電信號的變化來評價2種分娩方式對盆底肌肉的損傷及生物反饋治療的客觀療效。前瞻性觀察不同分娩方式產(chǎn)后SUI病人盆底肌力及盆底肌電信號的變化，探討生物反饋療法的療效，為臨床指導(dǎo)盆底肌康復(fù)功能提供客觀依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年12月至2015年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院產(chǎn)科住院經(jīng)陰道自然分娩(vaginal delivery, VD)和擇期剖宮產(chǎn)(caesarean section, CS)產(chǎn)后42 d回院訪視的產(chǎn)婦，產(chǎn)后惡露干凈，腹部切口或會陰切口愈合良好，門診專職醫(yī)生負責(zé)宣教及檢查，簽署知情同意書并填寫盆底功能篩查、監(jiān)測登記表包括年齡、身高、體質(zhì)量、既往史、孕產(chǎn)史、末次妊娠分娩情況、新生兒體質(zhì)量及產(chǎn)后SUI發(fā)生等一般情況。均由主任醫(yī)師檢查并經(jīng)尿墊實驗確診為產(chǎn)后輕度SUI的62例病人于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院盆底門診應(yīng)用生物反饋治療儀進行治療，并進入分組前瞻性研究，其中VD組30例，CS組32例。均于產(chǎn)后2個月內(nèi)開始治療并定期隨訪，觀察治療5周及半年后療效。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

治療效果判定主觀標(biāo)準(zhǔn)：治愈為尿失禁癥狀完全消失；顯效為尿失禁癥狀有改善；治愈及顯效統(tǒng)稱有效；無效指尿失禁癥狀無改善。根據(jù)MOS進行盆底肌肌力評分[5]：以兩手指置于病人陰道，根據(jù)觸診恥骨直腸肌及陰道肌肉的收縮，按照0～5級來評分。0級：肌肉無收縮；1級:肌肉有顫動；2級：陰道收縮力弱，持續(xù)2 s，重復(fù)2次；3級：陰道收縮力中，持續(xù)3 s，重復(fù)3次；4級：陰道收縮力好，持續(xù)4 s，重復(fù)4次，有輕微對抗；5級：陰道收縮力強，持續(xù)5 s，重復(fù)5次，具有持續(xù)對抗。

治療效果判定客觀標(biāo)準(zhǔn)： 盆底肌電表面信號數(shù)值包括盆底肌Ⅰ、Ⅱ類纖維的活力值和計算機肌力測定。

1.3 治療方法

選用SOKO9003盆底肌肉訓(xùn)練治療儀進行盆底肌表面肌電值測量和治療。測量方法：將電極探頭置于病人陰道，收縮5 s放松10 s，每組3次組成。檢測研究對象在膀胱結(jié)石位時的盆底肌肉表面的電信號，包括盆底肌肉收縮時活力、峰值,經(jīng)過計算機處理為肌電值，記錄并分析病人盆底肌肉活動功能。病人根據(jù)顯示器上生物反饋的曲線學(xué)會正確鍛煉盆底肌肉，訓(xùn)練頻率為2次/周，每次20 min。治療5周為1個療程，隨后為家庭自主反饋鍛煉開格爾運動至產(chǎn)后半年。

研究開始前、治療5周、產(chǎn)后半年對主、客觀臨床參數(shù)進行評價。專人電話隨訪記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同分娩方式組病人的一般情況比較

2組病人年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、孕產(chǎn)次及新生兒體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。VD組病人出現(xiàn)癥狀時間為產(chǎn)后(13.00±3.11)d；CS組病人出現(xiàn)癥狀時間為產(chǎn)后(30.00±4.32)d，VD組出現(xiàn)SUI癥狀時間早于CS組(P<0.05)。

表1 2組一般情況

VD：vaginal delivery；CS: caesarean section; BMI: body mass index; SUI:stress urinary incontinence.

2.2 不同分娩方式組治療前后盆底肌力主觀MOS評分比較

治療前陰道分娩VD組MOS評分為3.39±0.75，治療5周后為4.12±0.39，隨訪6個月后為4.01±0.82；治療前CS組肌力MOS評分為2.89±0.69，治療5周后為3.82±0.71，隨訪6個月后為3.51±0.84。治療前2組的盆底肌力MOS評分有統(tǒng)計學(xué)差異，故對2組治療不同時限MOS評分差進行統(tǒng)計學(xué)比較,即2組間治療5周后與治療前差值和治療6個月后與治療前差值相比較。短期治療后，VD組肌力的MOS評分差值與CS組MOS評分差值相比較，VD組MOS評分差高于CS組(P=0.040)，即VD組治療效果優(yōu)于CS組。長期治療后，VD組肌力的MOS評分差值與CS組MOS評分差值相比較，VD組MOS評分差仍高于CS組(P=0.030)，即VD組治療效果優(yōu)于CS組。對治療不同時限進行分組MOS差值比較，短期治療與長期治療MOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，詳見表2。

表2 2組主觀肌力MOS評分差相比較

2.3 不同分娩方式組病人治療有效性比較

治療5周后：62例中54例治療有效，總有效率為87.1%(54/62)，其中VD組治療有效率為96.9%(31/32)，CS組治療有效率76.7%(23/30)，VD組治療有效率較CS組高，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024)。隨訪6個月后：62例中48例治療有效，總有效率為77.4%(48/62)，VD組治療有效率87.5%(28/32)，CS組治療有效率66.7%(20/30)，VD組治療有效率仍高于CS組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.05)。

2.4 不同分娩方式組盆底生物反饋治療前后客觀指標(biāo)盆底肌表面電信號的變化

32例CS組病人：治療前盆底肌表面電信號肌肉表面電信號分別為：Ⅰ類纖維12±4.03，Ⅱ類纖維11±3.11，肌力3.1±0.63。治療5周后肌電活力值分別為：Ⅰ類纖維17±6.06，Ⅱ類纖維19±7.15，肌力4.0±0.51;治療6個月后分別為：Ⅰ類纖維16±3.06，Ⅱ類纖維17±2.07，肌力3.8±0.41。

30例VD組病人治療前盆底肌表面電信號肌肉表面電信號分別為：Ⅰ類纖維9±3.04，Ⅱ類纖維13±2.06，肌力3.8±0.51。治療5周后肌電活力值分別為：Ⅰ類纖維19±3.04，Ⅱ類纖維20±6.06，肌力4.3±0.17；治療6個月后分別為：Ⅰ類纖維21±3.04，Ⅱ類纖維21±6.07，肌力4.3+0.19。

治療前2組的活力和肌力差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故分別先計算治療5周后和治療前的差值(改變量)和治療6個月后和治療前的差值(改變量)，行重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析；長期治療與短期治療后VD組的盆底肌Ⅰ、Ⅱ類肌纖維活力的改變量均大于CS組(P<0.05)。但是短期治療與長期治療對盆底肌Ⅰ、Ⅱ類肌纖維活力的改變量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。長期治療與短期治療后VD組的盆底肌客觀肌力的改變量均大于CS組(P<0.05)。但是短期治療與長期治療對客觀肌力的改變量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 盆底肌表面電信號的測量結(jié)果

3 討論

3.1 生物反饋治療能夠改善不同分娩方式產(chǎn)后UI病人的生活質(zhì)量

生物反饋治療通過陰道內(nèi)的測壓裝置測定陰道收縮力，使病人根據(jù)反饋信號學(xué)習(xí)調(diào)整盆底特定肌肉群收縮能力，通過刺激陰部神經(jīng)的傳出纖維，增強會陰部及尿道部位肌肉功能，有目的的鍛煉盆底肌肉群并對部分肌肉的強化，提高尿道閉合，恢復(fù)膀胱頸的解剖位置，進而有效治療尿失禁。妊娠期膀胱尿道發(fā)生一系列的生理性變化，妊娠期激素使尿道平滑肌的張力改變，尿道的彈性增加，膀胱頸解剖位置下移是產(chǎn)后SUI發(fā)生的主要原因[6]。Wijma等[7]研究發(fā)現(xiàn)妊娠12周開始出現(xiàn)SUI，隨著孕期的增長均有不同程度的UVJM增大，提示妊娠本身可能是導(dǎo)致膀胱頸解剖位置下移的主要原因，妊娠期盆底鍛煉能夠減少產(chǎn)后6個月膀胱頸的移動度。本研究表明，生物反饋治療產(chǎn)后SUI近期治療效果為87.1%，遠期治療效果為77.4%，近遠期均有良好的治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn)VD組出現(xiàn)尿失禁癥狀時間早于CS組，提示CS在一定程度上能夠避免盆底組織的擴張和撕裂。但VD組病人治療后肌力和盆底肌肉纖維的活力恢復(fù)明顯優(yōu)于CS組，說明產(chǎn)后康復(fù)對VD的盆底組織損傷有明顯的療效。

不同分娩方式2組之間生物反饋治療近遠期治療效果相比較，VD組治療有效率均高于CS組，說明VD不會造成永久性盆底組織損傷，盆底組織松弛在產(chǎn)后具有較強的可復(fù)性，分娩方式不影響療效。

隨著我國產(chǎn)后SUI病人就診比例的增加，醫(yī)療體系的進一步完善，保守治療方法可能將在產(chǎn)后SUI的治療方面占有舉足輕重的地位，生物反饋治療在女性SUI的治療方面具有廣泛的應(yīng)用前景。

3.2 不同分娩方式組盆底生物反饋治療前后盆底肌表面電信號的變化意義

盆底肌主要指肛提肌群，其支持尿道及膀胱在骨盆內(nèi)的位置并維持正常尿道的閉合壓力。盆底肌纖維依據(jù)其特點分為Ⅰ類纖維(type Ⅰ)及Ⅱ類纖維(type Ⅱ)。Ⅰ類纖維是主要分布于肛提肌深層的慢肌纖維，通過持續(xù)的緊張性收縮維持靜息狀態(tài)下盆底的支持功能并縮小生殖裂孔，收縮特點為持續(xù)時間長，不易疲勞；Ⅱ類纖維是主要分布于會陰淺層肌肉中的快肌纖維，通過快速的階段性收縮維持盆底的動態(tài)收縮功能，特點為迅速敏捷，但易疲勞。傳統(tǒng)觀點認為陰道分娩過程中，胎先露的壓迫使盆底肌過度擴張，延長，并且向兩側(cè)分離，牽拉神經(jīng)纖維，這種神經(jīng)肌肉損傷的改變是不可逆的。近期也有報道[8]會陰神經(jīng)損傷與產(chǎn)后UI發(fā)生相關(guān)。Lenis 等[9]研究也表明在大鼠SUI陰道壁牽拉模型中尿道上皮CCL7 和 CD195表達上調(diào)，從而影響組織修復(fù)。會陰側(cè)切術(shù)，切開皮膚，皮下組織，會陰深淺橫肌可能對盆底肌肉造成損傷。尋找無創(chuàng)性簡便易行的客觀監(jiān)測評價指標(biāo)是客觀評估產(chǎn)后盆底肌損傷及修復(fù)的關(guān)鍵。

生物反饋及電刺激治療對盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力的提升具有積極療效[10-11]。盆底肌表面的肌電檢測通過位于陰道壁表面的電極與信號處理系統(tǒng)相連，測量淺表肌肉的動作電位并表現(xiàn)為振幅的變化[12-13]。并可通過生物反饋形式表現(xiàn)，為無創(chuàng)性檢查及治療。

研究結(jié)果顯示長期治療與短期治療后VD組的盆底肌Ⅰ、Ⅱ類肌纖維活力的改變量及客觀肌力的改變量均大于CS組，說明盆底生物反饋治療對VD產(chǎn)后SUI具有良好的康復(fù)療效。但是短期治療與長期治療對盆底肌Ⅰ、Ⅱ類肌纖維活力的改變量及客觀肌力差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，從另一方面提示短期治療即能夠?qū)Ξa(chǎn)后盆底組織有良好療效，應(yīng)盡力宣教產(chǎn)婦積極主動早期參加盆底康復(fù)鍛煉。

盆底肌表面肌電檢測為一項非侵入性檢查和治療，產(chǎn)婦易于接受，可重復(fù)性高[14-15]。本研究也觀察到盆底肌表面電信號通過治療有明顯提高，產(chǎn)后SUI短期治療效果就很明顯，生活質(zhì)量能夠得到改善。對于VD產(chǎn)婦盆底康復(fù)治療療效明顯優(yōu)于CS者，為臨床推廣自然分娩，孕產(chǎn)期健康教育提供客觀依據(jù)；試驗結(jié)果對臨床尋找SUI的盆底肌肉功能的精確客觀評價指標(biāo)亦具有一定意義。

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編輯 慕 萌

Clinical observation on surface electromyography value of pelvic muscle under biofeedback treatment in postpartum stress urinary incontinence

Wang Hong, Xue Ziyi, Li Mengmeng, Liu Jun, Zhang Zhenyu*

(DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020，China)

Objective To access the effect of biofeedback treatment in postpartum stress urinary incontinence under biofeedback treatment and the surfaceelectromyography value of pelvic muscle. Methods Sixty two mild postpartum stress urinary incontinence(SUI) patients were divided into 2 groups under biofeedback treatment with SOKO9003 therapy instrument. The clinical effects between 2 groups were compared and the surface electromyography value of pelvic muscle，Modified Oxford Scale (MOS) were recorded and compared before and after treatment. Results The effective rate was 87.1(54/62)% after 5-week treatment and 77.4(48/62)%after 6-month treatment. It is increased after treatment in both groups(P<0.05). The effect is better in vaginal delivery (VD) group than in caesarean section (CS) group(P<0.05). After biofeedback treatment the difference of surface electromyography value of pelvic muscle were significantly increased in 2 groups(P<0.05), while the differences were statistically no significant in the treatment times(P>0.05). Conclusion The treatment effect was obviously both in 2 groups after biofeedback. Pelvic floor recovered better in VD group. Vaginal delivery is recoverable damage in pelvic floor.

postpartum stress urinary incontinence；biofeedback treatment; mode of delivery; surface electromyography value of pelvic muscle

首都醫(yī)科大學(xué)2015年本科生科研培養(yǎng)項目 (XSKY2015-73000360)。 This study was supported by Undergraduate Subject of Capital Medical University(XSKY2015-73000360).

時間：2017-04-13 19∶51

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170413.1951.024.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.02.030]

R713

2016-11-01)

*Corresponding author， E-mail：zhangzhenyu1022@126.com