關(guān)于做好病案檔案管理利用工作的幾點(diǎn)思考

韓景斌

摘 要：檔案工作的發(fā)展，在于不斷的探索，不斷研究，不斷挖掘。在醫(yī)院檔案管理中，除文書(shū)檔案、財(cái)務(wù)檔案、科技檔案、聲像檔案、基建檔案、設(shè)備檔案以外，病案檔案既是特殊檔案，又是重要的醫(yī)學(xué)檔案，它具有檔案的性質(zhì)和特殊的管理方式，同樣具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值和實(shí)踐作用。

關(guān)鍵詞：病案檔案；管理利用；工作思考

1 科學(xué)管理好病案檔案是醫(yī)療管理的基礎(chǔ)

首先，要管理好病案必須要有一套科學(xué)的、行之有效的病案組織管理程序和技術(shù)管理程序，只有用科學(xué)方法管理病案，才能充分發(fā)揮病案的功能作用，達(dá)到管好病案的目標(biāo)。按照檔案集中統(tǒng)一管理的原則，病案管理工作在主管院領(lǐng)導(dǎo)的直接管理領(lǐng)導(dǎo)下，由信息科長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，醫(yī)院病案管理委員會(huì)實(shí)施指導(dǎo)、監(jiān)督和定期檢查，由病案室集中統(tǒng)一管理。病案管理不是一個(gè)科室或一個(gè)部門(mén)的工作，它需要全院各個(gè)部門(mén)科室的通力配合，共同努力，履行職能，齊抓共管，協(xié)同完成。

其次，培養(yǎng)和配備各級(jí)高層次的人才是搞好病案管理的保障。病案管理人員通過(guò)在職教育，如崗位培訓(xùn)、脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)培訓(xùn)、短期集中培訓(xùn)等方式繼續(xù)教育，不斷更新知識(shí)，熟練掌握專業(yè)技術(shù)技能，成為實(shí)用型的病案管理人才。培養(yǎng)良好的職業(yè)道德，自覺(jué)維護(hù)患者利益，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理規(guī)章制度，防止泄密及資料丟失。建立一個(gè)科學(xué)、精干、有效的病案管理機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的病案專業(yè)管理人才隊(duì)伍是管好病案的關(guān)鍵，建立一整套與之相適應(yīng)的病案管理規(guī)章制度，做到有章可循，是搞好病案管理的保證。

在次，病案的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，從病案的各種表格審校印刷，在到病案資料的收集整理，從病案的編號(hào)、排列到病案的歸檔、供應(yīng)，無(wú)一不是建立在分級(jí)的病案技術(shù)管理系統(tǒng)上。1.病案收集。住院病案的收集，在患者治愈好轉(zhuǎn)出院后，經(jīng)主管醫(yī)師整理，科室主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)終末審核簽字后裝訂送交病案室，門(mén)診病案收集，自門(mén)診病人診斷結(jié)束后，由門(mén)診護(hù)士長(zhǎng)將診治醫(yī)師檢查記錄收集后送病案室。2.病案整理。主要是住院病案的整理。我院出院病案首先由臨床各科室完成首次整理，在病人出院后24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師將病歷整理好，病歷排列順序?yàn)椋蛔≡翰“甘醉?yè)、入院記錄或再次入院病歷、首次病程記錄、病程及查房記錄、住院期間的各種檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單、會(huì)診單、醫(yī)囑單、其他。整理好的病歷由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)審核檢查。3.病案登記編目。我院對(duì)病案的編號(hào)，采用病案號(hào)和住院號(hào)相統(tǒng)一的大流水號(hào)編號(hào)方法，以便于管理、跟蹤及查閱。病案交到病案室后，即進(jìn)行分科登記，在登記中對(duì)病人入出院時(shí)間、病人簡(jiǎn)要情況、出入院診斷及治療效果、手術(shù)日期及術(shù)后診療評(píng)價(jià)，以及是否按病歷首頁(yè)填寫(xiě)準(zhǔn)確、完整等，進(jìn)行逐一細(xì)致檢查，無(wú)誤后再編制錄入計(jì)算機(jī)。病人姓名索引，按病人姓名索引卡要求內(nèi)容填寫(xiě)。疾病分類編目，按ICD-10（國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)），對(duì)疾病進(jìn)行分類編目，并按照疾病分類、手術(shù)分類、傳染病分類編制疾病索引。4.病案歸檔存貯；依據(jù)方便醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理工作需要，方便患者及社會(huì)需要，有利于病案系統(tǒng)管理和適應(yīng)管理工作環(huán)節(jié)的愿則，按照病案號(hào)的大小順序排列歸檔，并按永久性保存存貯要求，采取有效存貯措施。

2 科學(xué)利用好病案檔案是服務(wù)功能的拓展

一是最大限度地實(shí)現(xiàn)病案檔案的有效利用是病案管理工作的最終目的。隨著社會(huì)的進(jìn)步、科技的發(fā)展、醫(yī)療健康知識(shí)的普及和人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，病案資料從過(guò)去單純的針對(duì)院內(nèi)服務(wù)的同時(shí)，逐步面向社會(huì)開(kāi)放利用，這就對(duì)病案管理工作部門(mén)和病案管理工作者提出了更高的要求。

二是要熟悉并掌握所保管病案的情況，建立多項(xiàng)病案檢索途徑和編寫(xiě)參考資料，按照不同用戶的需求及時(shí)主動(dòng)地提供病案。1.用于醫(yī)療。病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病做出診斷和擬定方案所必不可少的依據(jù)。它既可成為搶救某些危重病癥的重要參考資料，又是臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的最好檔案，記錄了臨床醫(yī)師診治病人過(guò)程中的全部思維和行動(dòng)，是衡量醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平高低的主要依據(jù)，對(duì)提高醫(yī)療技術(shù)水平、評(píng)價(jià)醫(yī)療業(yè)務(wù)能力、發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)具有重要的作用。在衛(wèi)生部開(kāi)展對(duì)各級(jí)各類醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，對(duì)專科技術(shù)水平的認(rèn)定，開(kāi)展的新技術(shù)、引進(jìn)的新項(xiàng)目，常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治中，應(yīng)開(kāi)展的醫(yī)療工作，首診負(fù)責(zé)制、規(guī)章制度落實(shí)等，都是依據(jù)病案記載所表現(xiàn)了解的。省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)專科的評(píng)審，也是隨機(jī)抽樣、檢查原始上架的病案，各級(jí)醫(yī)院要重視病案管理工作，抽調(diào)專門(mén)人員檢查病案質(zhì)量，確保病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)。2.用于科研及教學(xué)。病案檔案的開(kāi)發(fā)利用是醫(yī)院發(fā)展史上的寶貴財(cái)富，也是醫(yī)院建設(shè)的真實(shí)史料，抓好病案檔案的編研尤為重要，一份科學(xué)的病案，對(duì)醫(yī)院科研和教學(xué)來(lái)說(shuō)就是一本活的教材。3.用于醫(yī)院管理。病案管理是醫(yī)院管理中的重要組成部分，因此病案成為監(jiān)督和檢查醫(yī)院工作，促進(jìn)科學(xué)管理的可靠依據(jù)，通過(guò)病案反映整個(gè)醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療效率，反映醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，因此病案成為加強(qiáng)醫(yī)院管理和改進(jìn)醫(yī)院工作的重要資料，又是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)考核醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的有力參考。4.用于醫(yī)療統(tǒng)計(jì)和疾病預(yù)防。病案是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的原始資料，是醫(yī)療業(yè)務(wù)工作數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析的依據(jù)，通過(guò)疾病的分類和病案資料的統(tǒng)計(jì)，可以找出疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律。5.用于提供證據(jù)。病案既是醫(yī)療技術(shù)的檔案，又具有權(quán)威性記載。醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定處理、刑事訴訟案件、醫(yī)療保險(xiǎn)和某些偵破調(diào)查，通過(guò)病案記錄，作為評(píng)議、處理或判明責(zé)任的根據(jù)都很可靠，具有較高的法律作用。總之，科學(xué)管理利用好病案，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量，保障人民身體健康，對(duì)于加快基層醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義。

3 科學(xué)做好病案檔案電子信息化工作是管理保障

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。電子病案檔案管理系統(tǒng)伴隨計(jì)算機(jī)行業(yè)的發(fā)展而出現(xiàn)，給病案檔案的管理和利用帶來(lái)了便利。病案檔案管理無(wú)論是在理論上還是在實(shí)踐中都存在著較大差距。如有些基層單位，雖然計(jì)算機(jī)很早就被引入到檔案管理工作中來(lái)，但在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中仍然存在著一定的問(wèn)題。隨著時(shí)間的積累，紙質(zhì)病案檔案所需要存儲(chǔ)的檔案數(shù)量也與日俱增，而紙質(zhì)病案檔案庫(kù)房容量有限。并且，紙質(zhì)病案檔案的傳統(tǒng)保存方法也存在著如檔案受蟲(chóng)、霉危害，檔案制成材料的老化、字跡的褪變、存儲(chǔ)密度低下等問(wèn)題。因此，在現(xiàn)代化醫(yī)療中，病案檔案管理的信息化工作尤為重要。信息化工作就是將計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)、通信技術(shù)等充分運(yùn)用于病案檔案的整理、保存、管理和提供利用等諸環(huán)節(jié)中，實(shí)現(xiàn)病案檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化、系統(tǒng)化和網(wǎng)絡(luò)化。計(jì)算機(jī)的網(wǎng)絡(luò)發(fā)展，為在醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)站上建立虛擬的電子病案檔案室奠定了基礎(chǔ)。檔案信息內(nèi)部局域網(wǎng)絡(luò)的利用，使檔案利用率大大提高，實(shí)現(xiàn)了資源共享。通過(guò)為單位內(nèi)部管理人員制定用戶名和口令來(lái)設(shè)定其相應(yīng)的閱讀檔案權(quán)限，同時(shí)還可以對(duì)每個(gè)科室人員所查閱病案檔案的內(nèi)容做出電子即時(shí)記錄，方便以后的統(tǒng)計(jì)，有利于遠(yuǎn)程討論病人病情，傳送電子病案。并且，利用掃描儀，電子病案資料得到快速處理，處理完畢的病案通過(guò)計(jì)算機(jī)歸檔保存，方便地完成了紙質(zhì)病案向電子病案檔案的轉(zhuǎn)換存儲(chǔ)，形成永久性的數(shù)字化檔案，節(jié)省了時(shí)間，提高了工作效率。當(dāng)然，病案檔案信息的管理及其安全性等問(wèn)題，如何保證病人的隱私，也是限制其向互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的最大障礙，這些問(wèn)題有待在今年的科學(xué)發(fā)展中加以解決。就目前來(lái)說(shuō)我單位病案檔案管理還在采用雙軌制，病案檔案雙軌制管理，是把病案檔案紙質(zhì)資料和電子病案同時(shí)進(jìn)行保存的一種方式，有利于保持病案檔案的原始性記錄，利于雙向驗(yàn)證和維護(hù)病案檔案的安全，因此，在電子病案檔案的網(wǎng)絡(luò)使用局限性未得到根本克服之前，實(shí)行病案檔案雙軌制過(guò)渡管理非常必要。

參考文獻(xiàn)

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