50例胰腺實性假乳頭狀瘤的臨床診治分析

高春濤 趙天鎖 郝繼輝

50例胰腺實性假乳頭狀瘤的臨床診治分析

高春濤 趙天鎖 郝繼輝

目的：探討胰腺實性假乳頭狀瘤的臨床特點、影像學表現、病理特征、治療方法與預后情況，為進一步提高其診療水平提供依據。方法：收集2011年1月至2016年10月天津醫科大學腫瘤醫院收治的50例胰腺實性假乳頭狀瘤患者的臨床資料，回顧性分析其臨床特征及診治情況并行隨訪，對患者的病例資料、病理特征、診療方法和預后等進行總結。結果：50例患者年齡11～58歲，平均年齡（33±12）歲；臨床表現多為查體發現腹部占位就診。腫瘤多位于胰頭部和體尾部。患者均行手術切除治療，多為胰十二指腸切除術或脾胰體尾切除術。術后組織病理學檢查已明確診斷為胰腺實性假乳頭狀瘤。住院時間為（13.90±5.16）d。對50例患者均進行隨訪，隨訪時間為3～70個月，49例患者未見復發或轉移，所有患者均存活至今。結論：胰腺實性假乳頭狀瘤是一種較為罕見的低惡性胰腺腫瘤，多見于青年女性，其臨床表現和實驗室檢查等無明顯特異性，腫瘤標志物多陰性。切除腫瘤后能獲得良好的預后。

實性假乳頭狀瘤 病理特點 診斷 手術治療 預后

胰腺實性假乳頭狀瘤是一種較為罕見的低度惡性胰腺腫瘤，多見于青年女性。目前，國內臨床上多為小樣本單中心報道，僅國外有較大例數的相關報道，隨著診療水平的不斷提高，近年來相關報道不斷增多。迄今為止，全球報道證據確鑿的胰腺實性假乳頭狀瘤共有約900余例，其中2/3以上為近10年報道［1-3］。為進一步提高其診療水平，本研究收集2011年1月至2016年10月天津醫科大學腫瘤醫院收治的50例胰腺實性假乳頭狀瘤患者的臨床資料，回顧性分析其臨床特征及診治情況。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組患者共50例，年齡11～58歲，平均年齡（33± 12）歲；其中男性8例，女性42例；病程3～327 d。臨床表現：6例主因單純上腹部疼痛、腹脹或背部不適就診，37例因查體發現腹部占位就診，6例主因上腹部疼痛后查體發現腹部占位就診，1例主因雙下肢腫脹伴加重就診。腫瘤位于胰頭部為18例，胰頸部為1例，胰頭頸部為1例，胰體部為3例，胰尾部為5例，胰體尾部為22例。1例患者有2年硬皮病史，1例患者有5年胰腺炎病史，其余患者均無特殊既往史。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 全組術前空腹血糖及血清癌胚抗原、糖類抗原199、糖類抗原125、糖類抗原242、糖類抗原724、甲胎蛋白均在正常值范圍。1例神經特異性烯醇化酶水平升高（52.6 μg/L），1例組織多肽特異性抗原水平升高（148.5 U/L）。50例患者術前均行上腹部超聲及CT或MR檢查。超聲表現為：胰腺或腹膜后類圓形低回聲實性占位，腫瘤大小為10.7 cm× 9.4 cm×7.8 cm，部分病變呈中央無回聲的囊實性病變，有包膜；病變與周圍血管界限清晰（圖1）。CT示：胰腺或腹膜后的類圓形囊實性低密度占位性病變，邊界清楚，周邊部分鈣化；增強后腫瘤周邊及實性區域呈不同程度強化，部分囊實性相間區域可見附壁結節，而囊性部分無強化（圖2，3）腫瘤大小為4.7 cm× 3.0 cm；CT血管造影（CTA）示：未見周圍血管受侵改變。MR示：病變內部有出血、囊性變。

1.2.2 術前診斷 43例擬診為上腹部、胰腺或腹腔腫物，其中30例考慮胰腺實性假乳頭狀瘤；另有5例診斷為腹膜后腫物，2例診斷為囊腺瘤。

圖1 B超示胰頭囊實性低回聲腫物Figure 1 B-ultrasound shows cystic solid hypoechoic mass at the pancreatic head

圖2 CT示胰頭低密度腫物Figure 2 Computed tomography(CT)scan shows low-density mass at the pancreatic head

圖3 CT示胰頭巨大腫物Figure 3 CT scan shows large mass at the pancreatic head

1.2.3 手術探查及治療 腫瘤最大直徑為1.5～17.0cm，平均為（9.50±4.32）cm；術中腫瘤最大徑≥6 cm的有20例，其余30例腫瘤最大徑＜6 cm。腫瘤有完整包膜38例，部分包膜9例，腫瘤包繞脾動脈2例，與橫結腸及其系膜黏連1例，周圍腹腔淋巴結及肝臟均未發現轉移。手術治療：17例行胰十二指腸切除術及胰管空腸吻合術，手術時間為210～420 min，平均為（295.60±32.04）min；2例行胰頭腫物切除術；4例行胰腺中段切除術；26例行胰體尾及脾切除術，手術時間為90～240 min，平均（175.40±20.35）min；1例行保脾胰體尾切除術。

1.3 統計學分析

2 結果

患者中男、女比例為1:5.25，女性患者平均年齡為（33.21±11.80）歲，男性的平均年齡為（34.25± 13.44）歲，差異無統計學意義（P=0.825）。腫瘤均為單發，腫瘤以囊實性、實性腫瘤居多。患者均行手術切除治療，術后組織病理學檢查已明確診斷為胰腺實性假乳頭狀瘤。其中12例侵犯周圍血管或包膜，2例僅侵犯包膜；另有7例表現為細胞生長活躍，其中2例為部分細胞生長活躍，1例為灶性細胞生長活躍；另有1例表現為細胞分化差，大部分細胞神經內分泌標準物陽性，邊緣侵襲性生長，累犯胰腺被膜。50例標本中42例均為囊實性，實性成分為主，余8例為實性成分。免疫組織化學法結果提示抗胰糜蛋白酶、波形蛋白、抗胰蛋白酶、神經特異性烯醇化酶、突觸素、孕激素受體、CD99、CD10、CD56多呈陽性表達，陽性表達率分別為96%（48/50）、98%（49/50）、96%（48/ 50）、80%（40/50）、60%（30/50）、76%（38/50）、96%（48/ 50）、98%（49/50）、98%（49/50）。所有病例術前術后均未行放化療。術后并發癥：15例血淀粉酶異常，300～1 100 U/L（正常值＜220 U/L），其中3例胰瘺，每日量約50～200 mL，分別是胰頭部2例及胰體尾部切除術1例，均經引流等治療后痊愈，引流管為術中置放；1例脾窩積液；1例切口脂肪液化。全組均痊愈出院，術后住院時間為（13.90±5.16）d。進一步分析術后住院時間與手術時間、術中出血量的關系：所有患者手術平均時間為（204.00±74.67）min，術中平均出血量為（360.00±83.24）mL，術后平均住院時間為（13.90±5.16）d。以術后住院時間是否≥13.9 d進行分組，分析其與手術時間、術中出血量的關系（表1）。結果發現，術后住院時間與手術時間、術中出血量密切相關（P＜0.05）。

對50例患者均進行隨訪，隨訪時間為3～70個月，僅1例患者2年后出現肝轉移行轉移灶切除術后好轉出院，后未見復發或轉移，其余病例均未見復發或轉移。49例空腹血糖較術前均無升高，其中1例女性患者于術后11個月出現高血糖，行相關治療后情況穩定至今。目前，全部患者存活至今，術后生存時間平均為（33.00±15.79）個月。

表1 術后住院時間和手術時間、術中出血量的關系Table 1 Relationship of length of stay after surgery with surgical time and blood loss during surgery

3 討論

胰腺實性假乳頭狀瘤也被稱為Frantz腫瘤或Hamoudi-Frantz腫瘤，是一種有惡性潛能的胰腺實體腫瘤，在胰腺腫瘤中較為罕見，國外數據報道約占其中的3%［1-3］。文獻資料顯示，該病多發生于青年女性，男女比例約為1:9，可發生于胰腺的任何部位，發病部位常見順序依次為胰腺尾部、頭部、體部，也有文獻報道體尾部多見。根據本研究所統計的結果發現，男、女性患者的平均年齡并無顯著性差異，和既往文獻結果不同，這可能跟本研究例數較少、存在地域性差異和發病可能與性激素水平等原因相關。本研究結果提示男、女比例為1:5.25，基本符合其他文獻所報道的結果［1-3］。另外，本研究發現女性患者中年齡在40歲以下的占73.8%，腫瘤位于體尾部為30例，胰頭部為19例，僅1例單純發病于胰頸部。可見，胰腺實性假乳頭狀瘤發病具有獨特的性別、年齡和發病部位等特點［1-5］。

胰腺實性假乳頭狀瘤臨床癥狀多不典型，無特異性，常表現為腹部包塊及中上腹隱痛、消化不良、腹脹、惡心、嘔吐等，腹腔積液、積血、感染等癥狀少見，臨床上較多患者在體檢中發現［6-8］。本研究的病例臨床主要表現為查體發現的胰腺占位和腫瘤引起的不適等。

胰腺實性假乳頭狀瘤術前確診率低，超聲、CT及MR等影像學檢查對腫瘤的診斷僅起到定位及提示病變性質的作用，極易誤診為胰腺的內外分泌型囊實性病變，如無功能胰島細胞瘤、胰腺假性囊腫、胰腺黏液性/漿液性囊腺瘤（癌）以及各種先天性和后天性個體發生的炎癥、囊性損傷和傳染性囊腫等［2，6-9］。術前診斷需結合上述檢查并結合患者的一般情況及癥狀進行綜合評估。隨著影像技術的進展及診療技術的提高，CT及MR在診斷作用中的地位也日益明顯，診斷準確率也較前大為提升，大多數患者在影像評估后，多能得出基本診斷，但與其他胰腺少見低度惡性腫瘤的鑒別診斷方面在術前仍有一定難度，在手術探查過程或切除后方能明確診斷。一般情況下，具備手術條件的患者并不推薦行術前穿刺活檢。

胰腺實性假乳頭狀瘤的確診主要依靠組織病理及免疫組織化學檢查。波形蛋白、抗胰蛋白酶和抗糜蛋白酶這3種與腫瘤起源及功能相關的標志物在該病中呈彌漫性陽性表達，而突觸素、神經元特異性烯醇化酶這兩種與神經內分泌有關的標志物則呈局灶陽性表達［10］。并且，已經有研究報道，CD99、CD10、CD56、上皮鈣黏素、半乳凝素-3及β-連環蛋白等可作為胰腺實性假乳頭狀瘤與胰腺內分泌腫瘤和胰腺腺泡細胞癌鑒別的有效標志物［2，10-12］。另外，胰腺實性假乳頭狀瘤的Ki-67等水平通常較低（＜5%），提示該病低度惡性潛能［12］。本研究中50例組織術后均行免疫組織化學分析，結果發現抗胰糜蛋白酶、波形蛋白、抗胰蛋白酶、神經特異性烯醇化酶、突觸素、孕激素受體、CD99、CD10和CD56均呈一定比例的陽性表達，這與既往文獻的報道相一致。

目前，手術切除是胰腺實性假乳頭狀瘤治療的首要選擇。手術切除是治療該病的金標準，應當根據患者的一般情況、腫瘤大小、位置及遠處侵犯來選擇具體的手術方式［13］。根治性胰十二指腸切除術適用于胰頭部腫瘤；胰體尾切除術適用于胰體尾部腫瘤，術中如發現腫物侵犯脾動脈，則需聯合切除脾臟；腫物局部切除術適用于包膜完整、外生生長且體積較小的腫瘤；胰腺中段切除術適用于腫瘤位置較特殊且不能局部切除的病例；瘤體部分切除術和（或）轉移灶聯合摘除術適用于腫瘤局部侵犯腸系膜上動脈或門靜脈或遠處轉移者，術后仍能獲得較好的預后。此外，由于胰腺實性假乳頭狀瘤為低度惡性，術中需要盡量保留未受侵犯的胰腺組織和正常的消化道生理結構，減少胰瘺的發生，保護胰腺的內外分泌功能，從而提高患者的術后生存質量［14］。目前，國內外均有將腹腔鏡手術應用于胰腺實性假乳頭狀瘤治療的報道［15］。本研究中17例行胰十二指腸切除術及胰管空腸吻合術，2例行胰頭腫物切除術，4例行胰腺中段切除術，26例行胰體尾及脾切除術，1例行保脾胰體尾切除術，符合上述手術的相關原則。

本研究發現手術時間≥240 min和（或）術中出血≥300 mL的患者術后可能需住院更長時間，所以在手術過程中，應確切止血、避免不必要的損傷，盡可能地縮短手術時間，這有助于患者術后恢復，減少住院費用。

胰腺實性假乳頭狀瘤術后總體預后極好，10年生存率接近100%［1-3］。根治手術切除后極少發生復發及轉移，即使在發生復發或轉移的情況下患者術后仍可長期生存［16］。另有研究報道，胰腺實性假乳頭狀瘤的惡性程度只與其直徑有關［9］。

綜上所述，胰腺實性假乳頭狀瘤是一種臨床較為罕見的具有低度惡性潛能的腫瘤，CT及MR為最重要的檢查方法。確診主要依賴于作為金標準的組織病理學檢查和免疫組織化學結果。手術切除為主要治療方式，且切除后患者預后良好。

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（2016-12-01收稿）

（2017-01-21修回）

50 cases of clinical diagnosis and treatment of solid-pseudopapillary tumor of pancreas

Chuntao GAO,Tiansuo ZHAO,Jihui HAO

Jihui HAO;E-mail:Jihuihao@yahoo.cn
Pancreatic Department,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin Clinical Research Center for Cancer,Tianjin,300060,China

Objective:This study explored the clinical characteristics,imaging features,biological characteristics,treatment,and prognosis of solid-pseudopapillary tumor of the pancreas(SPT).Methods:We collected clinical data of 50 cases of SPT in Tianjin Medical University Cancer Istitute and Hospital from January 2011 to October 2016.We then retrospectively reviewed and analyzed clinical and pathological features of these patients.We conducted follow-up consultations and summarized data on patient characteristics, pathological features,diagnosis,treatment,and prognosis.Results:Among 50 SPT patients,mean age was 33.0±12.00 years,and maleto-female ratio was 1:5.25.Clinical presentation was mostly an abdominal placeholder diagnosed by physical examination,and tumor was usually located in the head or body and tail of the pancreas.All patients received surgery;procedures included pancreaticoduodenectomy,and distal pancreatectomy plus spleen resection.SPT was clearly diagnosed with postoperative histopathological examination.Hospital stay lasted for 13.9±5.16 days.All 50 cases were followed up,with consultation period lasting for 3-70 months.No recurrence or metastasis appeared in 49 cases,and perioperative death was not noted in our patients.Conclusion:SPT is a rare,potential low-grade malignant tumor,which mostly affects young females.There is no obvious specificity in the clinical manifestation and laboratory examination.Tumor marker levels are almost within normal range.Surgery for SPT provides good prognosis and long survival duration.

solid-pseudopapillary tumor,pathological features,diagnosis,surgical treatment,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.04.387

天津醫科大學腫瘤醫院胰腺腫瘤科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心（天津市300060）

郝繼輝 jihuihao@yahoo.cn

高春濤 專業方向為胰腺腫瘤的外科及綜合治療。

E-mail：gaochuntao@tjmuch.com