腹腔鏡胃癌根治術淋巴結清掃手術入路的合理選擇*

黃昌明 林建賢

·專家論壇·

腹腔鏡胃癌根治術淋巴結清掃手術入路的合理選擇*

黃昌明 林建賢

黃昌明教授，主任醫師，博士研究生導師，享受國務院特殊津貼專家。現任福建醫科大學腫瘤中心副主任，福建醫科大學附屬協和醫院胃外科主任，中國抗癌協會胃癌專業委員會常委，中國醫師協會外科醫師分會腫瘤外科醫師委員會副主任委員，中國醫師協會外科醫師分會微創外科醫師委員會委員，中華醫學會腫瘤學分會胃腸學組委員，中華醫學會腸外腸內營養學分會腫瘤營養學組委員。兼任《中華胃腸外科雜志》、《中華消化外科雜志》、《消化腫瘤雜志（電子版）》等期刊編委，《中華外科雜志》通訊編委，ASO、Oncotarget、《中華醫學雜志英文版》和《中華醫學雜志》審稿專家。在SCI源期刊、中華醫學系列雜志等專業期刊發表論文150余篇，主編Springer出版社專著《Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer: Surgical Technique and Lymphadenectomy》，以及人民衛生出版社專著《腹腔鏡胃癌根治術淋巴結清掃技巧》（第一、二版）。多次榮獲福建省科學技術成果獎，現承擔多項國家級和省部級科研課題。

腹腔鏡技術在胃癌根治術中的應用已有較長時間，但是由于胃的解剖層面復雜、血供豐富、腹腔鏡手術器械操作等特殊性，使腹腔鏡胃癌淋巴結清掃的難度較大，技術要求較高。合理的手術入路是腹腔鏡胃癌淋巴結清掃術成功的開始，也是手術順利進行的前提。術者在熟知胃癌淋巴結引流及解剖特點的基礎上，根據患者的體位、術者的站位、淋巴結清掃順序等，不同的區域，如幽門下區、胰腺上緣區和脾門區中選擇不同的手術入路，以保證安全、徹底的胃周淋巴結清掃。本文介紹本課題組在腹腔鏡胃癌根治術中不同區域淋巴結清掃時的手術入路選擇，以期為開展腹腔鏡胃癌手術的外科醫師提供參考。

腹腔鏡 胃癌 根治術 手術入路

1994年日本Kitano等［1］首次報道腹腔鏡胃癌根治術治療早期胃癌，經過20余年的發展，腹腔鏡胃癌根治術由于其微創優勢和手術技術的進步，在世界范圍內得到較為廣泛的開展［2-5］。然而，由于胃周血管解剖復雜、手術涉及的層面較多，加之腹腔鏡手術器械操作的特殊性，使腹腔鏡胃癌根治術中淋巴結清掃的難度較大，技術要求較高。要做好腹腔鏡胃癌手術，本課題組認為初期開展該技術的術者首先應具備扎實的開放手術的基礎，并且具有相對穩定的團隊配合，能夠熟識腹腔鏡下胃周的解剖，采用合理的淋巴結清掃順序和手術入路，并使手術步驟程序化、規范化。同時，還需不斷進行技術創新和改進，讓腹腔鏡技術更好的適應不同的臨床條件，獲得滿意的臨床療效。

為了安全、有效地施行腹腔鏡胃癌淋巴結清掃手術，選擇合理的手術操作入路是保障手術順利進行的關鍵［6］。而關于手術入路的選擇目前尚存爭議，有研究建議采用右側入路的方法以更接近開腹手術的操作［7］，可以讓腹腔鏡外科醫師更快適應，并且縮短學習曲線，手術全程術者與助手不需要交換位置，扶鏡手也能處于一個穩定、舒適的位置。相反，有研究則采用左側入路的方法［6］，認為該入路更符合腹腔鏡下胃癌根治術由近及遠、從左往右、由下至上的特點；特別是門靜脈的顯露，左側入路操作更方便。另外，也有研究采用中間入路的方法［8］，其將結直腸手術的推薦徑路-中間入路，應用于腹腔鏡胃手術中，順著胰腺包膜向上游離胃后血管，形成一個隧道，然后助手在胃后壁將胃托起，認為此種操作有利于完全清掃其周圍淋巴結，并減少術中出血。本課題組認為在腹腔鏡胃癌淋巴結清掃過程中，不同的區域其解剖特點、淋巴回流方式均不同，術者的站位也是可以變化的，不同的區域采用不同的入路，以更好的完成胃周淋巴結的清掃。故本文結合本課題組的臨床經驗和相關文獻資料探討腹腔鏡胃癌根治術淋巴結清掃手術入路的合理選擇。

1 胃癌淋巴結引流的解剖特點

胃癌的淋巴結轉移一般是依據癌灶的原發部位，按其淋巴引流途徑，由淺入深、由近及遠地沿淋巴管逐站轉移。而胃周淋巴結的引流，一般與胃周血管伴行最終匯入乳糜池。故腹腔鏡胃癌淋巴結清掃的過程也是胃周血管的暴露與裸化過程。熟識胃周血管的解剖對于安全有效地施行腹腔鏡胃癌淋巴結清掃術具有重要意義。胃的血供主要來自腹腔動脈系統，其圍繞著胰腺周圍。因此，胰腺是定位和裸化血管的解剖中心。由右向左，在胰頭表面及其下緣處有胃網膜右動、靜脈及其分支；胰體處的胰腺上緣有腹腔動脈及其三大分支：脾動脈干、胃左動脈和肝總動脈，后者又分出胃十二指腸動脈、肝固有動脈和胃右動脈；而在胰尾附近有胃網膜左血管、脾葉血管和胃短血管。在腹腔鏡胃癌根治術中，除了必須詳細了解和認識這些血管的正常解剖位置及走行外，亦應認識其變異的情況。若對血管解剖變異認識不足，常會導致變異血管損傷出血，影響手術的順利進行。本課題組在總結福建醫科大學附屬協和醫院胃外科3 000余例腹腔鏡胃癌根治術的臨床實踐中，對胃周血管解剖變異情況進行總結，如胃網膜右靜脈的不同匯入方式［9］、肝總動脈缺如的血管分型［10］、冠狀靜脈的走行變異［11-12］以及脾葉血管分型［13-14］等，為腹腔鏡胃癌淋巴結清掃術的運用提供了較好的解剖學基礎，也是手術安全、有效開展的重要保證。

2 手術入路選擇的條件

手術入路的選擇須與患者體位、術者站位、淋巴結清掃順序等相適應。腹腔鏡胃癌根治術由于其器械操作的特點，其在臨床實踐中患者的體位、術者的站位和淋巴結清掃順序等具有一定的特殊性［15］。

2.1 患者的體位

在腹腔鏡胃癌根治術中，采用適當的患者體位對術中暴露非常重要。本課題組通常采用仰臥位，兩腿分開，呈“人”字形。手術臺尾端向下傾斜10°～20°，呈頭高腳底位，使小腸等組織移向下腹部，利于上腹部手術野的暴露，尤其是在胰腺上緣區淋巴結清掃過程中，頭高腳底體位使術者左手器械與身體縱軸的角度增大，便于術者下壓胰腺組織，更好的顯露胰腺上緣后方的血管和脂肪淋巴組織。當行脾門淋巴結清掃時，保持患者頭高腳低位置，但應向右側傾斜20°～30°，如此可使腸管和網膜移向右下腹，有利于脾門區域術野的暴露。

2.2 術者的站位

通常主刀醫師位于患者的左側，助手位于患者右側，扶鏡手站立于患者兩腿之間。在行脾門淋巴結清掃術時主刀醫師位于患者兩腿之間，助手及扶鏡手均位于患者右側，扶鏡手位于助手右后方。

2.3 淋巴結清掃順序

腹腔鏡胃癌淋巴結清掃的原則遵循自下而上、由右及左、先大彎后小彎的順序進行操作。具體步驟如下：1）遠端胃大部切除術：No.6→No.11p、7、9→No.3、1→No.8a、5、12a→No.4sb；2）全胃切除術：No.6→No.11p、7、9→No.8a、5、12a→No.1→No.4sb→No.10、11d→No.2。這種淋巴結清掃順序的優點在于避免了手術體位頻繁變動，減少了對病變胃壁組織的鉗夾和翻動，術野暴露好，并可使需分離的組織由下而上連成一片，最大限度地遵循了“整塊切除”的原則。

3 不同區域淋巴結清掃采取不同的手術入路

本課題組在腹腔鏡胃癌淋巴結清掃過程中，大致將其分為幽門下區、胰腺上緣區和脾門區3個區域，不同區域中采取不同的手術入路［16-18］。

3.1 幽門下區域采用中結腸靜脈入路［16］

在幽門下區分離橫結腸系膜前葉時，首先顯露中結腸靜脈，沿著中結腸靜脈表面向胰腺下緣方向顯露胃網膜右靜脈，清掃裸化胃網膜右靜脈周圍的脂肪淋巴組織。而后離斷胃網膜右靜脈，沿胰頭表面向幽門方向即可顯露和裸化胃網膜右動脈，于根部裸化并離斷胃網膜右動脈即可完全清掃幽門下區淋巴結。

該入路的選擇具有以下優點：1）右側橫結腸上緣的橫結腸系膜前后葉之間的融合間隙即位于中結腸靜脈的表面，中結腸靜脈位置較淺表，且靜脈的紫藍色很容易與周圍脂肪組織鑒別，術中易于找尋；2）該融合間隙內含疏松結締組織，有利于橫結腸系膜前葉的分離。

3.2 胰腺上緣區域采用脾動脈干近端入路［17］

清掃胰腺上緣區域淋巴結時，首先從胃胰皺襞左側進入胰腺上緣的胰后間隙，顯露脾動脈干，清掃No.11p淋巴結，而后由左向右依次清掃No.7、9、8a等淋巴結。

脾動脈干起始段的解剖位置相對恒定，變異較少，且其通常與胰腺上緣的距離最近，剝離胰腺包膜后易顯露該段血管。并且胃胰皺襞左側與脾動脈干近端之間的區域血管較少，故出血風險較小，有利于手術的開展［17］。以脾動脈干為解剖標志向右側可較容易顯露腹腔動脈、胃左動脈及肝總動脈。此外，結合本課題研究成果及文獻報道發現，No.11p淋巴結轉移率是胰腺上緣區淋巴結組別中最低的，清掃難度較小［19-20］。

3.3 脾門區域采用左側入路［18］

從患者左側的胰尾部上緣分離胰腺被膜進入胰后間隙，顯露脾下葉血管及胃網膜左血管，裸化并結扎胃網膜左血管根部，清掃No.4sb；而后沿脾動脈干中部向脾門方向完成No.11d和No.10淋巴結清掃。

胰尾處的胰腺被膜相對疏松，分離后較容易進入胰后間隙，顯露脾下葉血管和胃網膜左血管。而胃網膜左血管離斷后，能夠使大網膜的游離更充分，有利于脾門區手術平面的展開，為下一步淋巴結的清掃創造有利條件。同時與該手術入路相適應，本課題組總結出一套較為行之有效的腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃方法-“黃氏三步法”［18，21］：第一步為脾下極區域淋巴結清掃，超聲刀沿胰尾處顯露脾下葉血管，在根部裸化并離斷胃網膜左血管，而后再離斷1～2支胃短血管；第二步為脾動脈干區域淋巴結清掃，沿脾動脈干中部向脾門方向清掃No.11d淋巴結，并裸化脾中葉血管及2～3支胃短血管；第三步為脾上極區域淋巴結清掃，沿脾上極附近裸化脾上葉血管，并離斷最后1支胃短血管，完成脾門淋巴結清掃。通過這種循序漸進的分步操作，使手術操作程序化，并且手術過程中助手配合主刀醫師，通過特定的牽拉暴露，顯露手術區域。該團隊配合的模式也極大降低了原本復雜手術的難度，提高手術效率，且易于推廣和教學，使腹腔鏡下常規對進展期胃中上部癌進行保脾脾門淋巴結清掃成為可能［22-23］。

4 結語

綜上所述，腹腔鏡胃癌淋巴結清掃術難度較大，其規范化的實施任重道遠。而腹腔鏡胃癌根治術的施行也具有一定的適應證，其在早期胃癌中的應用已經明確，是早期胃癌患者可以選擇的標準手術方式之一；有關進展期胃癌患者的腹腔鏡手術目前正在探索階段，也有許多前瞻性研究正在進行，但尚無最終結果。故進展期胃癌的腹腔鏡手術需慎重，尤其是在初期開展該技術的中心，應盡量選擇較早期的病例，以更好地渡過學習曲線，保證手術的質量。為更好地掌握該技術，采用合理的手術入路非常重要，需要術者具有較好的胃周血管解剖基礎，選擇與患者體位、術者站位和淋巴結清掃順序相適應的手術入路，采用程序化的手術步驟和配合，以更好地發揮腹腔鏡微創優勢，使患者受益。

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（2016-09-29收稿）

（2017-02-14修回）

（編輯：武斌 校對：孫喜佳）

Appropriate approach for laparoscopic lymph node dissection of advanced gastric cancer

Changming HUANG,Jianxian LIN

Changming HUANG;E-mail:hcmlr2002@163.com
Department of Gastric Surgery,Fujian Medical University Union Hospital,Fuzhou 350001,China
National Key Clinical Specialty Discipline Construction Program of China(No.[2012]649).The Key Project Of Science And Technology Plan of Fujian Province,China(No.2-14Y0025)

Since its first application for radical gastrectomy,laparoscopic surgical technique has been used for almost 20 years.However,given the complexity of the anatomic plane and vessels of stomach and the particular operation of laparoscopic instruments,laparoscopic lymph node dissection is still a difficult technique that requires experience.An appropriate approach is the key point to the success of laparoscopic lymph node dissection.On the basis of lymphatic drainage routes and anatomy of perigastric lymphatic system,different approaches are selected to dissect periodic gastric lymph nodes safely and radically.Surgery is performed according to the patient's position,surgeons'stance,and sequence of lymphadenectomy for laparoscopic gastrectomy and lymph node areas,such as suprapancreatic,cardial,and splenic hilar areas.In this article,we introduce different surgical approaches of laparoscopic radical gastrectomy with extended lymphadenectomy to provide information for surgeons who want to perform this surgery.

laparoscopy,gastric cancer,radical gastrectomy,approach

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.04.134

福建醫科大學附屬協和醫院胃外科（福州市350001）

*本文課題受國家臨床重點專科建設基金項目（編號：［2012］649）和福建省科技計劃重點項目（編號：2-14Y0025）資助

黃昌明 hcmlr2002@163.com