國外藥品醫保支付模式及對我國的啟示

王新虹++孫鳴翼　江茹+宋厚斌

摘要：目的：為我國醫改進程中制定藥品醫保支付模式提供政策建議。方法：通過分析德國、日本、澳大利亞以及我國臺灣地區藥品醫保支付模式，結合我國藥品醫保支付模式的實際情況，在醫改的背景下探討我國藥品的醫保支付模式。結果：藥品醫保支付模式的調整將對藥品生產企業、醫院以及醫保統籌基金的支付產生較大影響。結論：建議以我國國情為基礎，參考發達國家的支付模式，建立我國藥品醫保支付模式。

關鍵詞：醫保；藥品；支付方式

中圖分類號：F840 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）033-0000-02

ABSTRACT：OBJECTIVE： To provide policy suggestions for the drug insurance payment mode in the process of medical reform in China. METHODS： Through the analysis of Germany， Japan， Australia and Taiwan region medical insurance payment mode， combined with the actual situation of China's drug insurance payment mode， the discussion of China's pharmaceutical care in the health care reform under the background of the mode of payment. RESULTS： The adjustment of medical insurance payment mode will have a greater impact on the payment of drug production enterprises， hospitals and Health Insurance Co. CONCLUSIONS：On the basis of national conditions， we refer to the payment mode of the developed countries， and establish the pattern of drug insurance payment in our country.

KEYWORDS： Medical insurance； drug； payment mode

2015年5月4日，由國家發展改革委等七個部委聯合發布了《推進藥品價格改革的意見》（發改價格[2015]904號），明確提出：自2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府制定的藥品價格，要充分發揮醫保控費作用，醫保基金支付的藥品由相關部門擬定支付規則，探索建立引導藥品價格合理形成的機制[1]。國家人社部近日印發《關于積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》，提出要積極探索發揮醫保在醫改中的基礎性作用，充分發揮醫保對醫療服務的外部制約作用，以促進醫療、醫藥體制改革。可見，我國大陸地區正在積極發揮醫保在醫改中的杠桿作用，積極探索藥品的醫保支付標準。筆者主要通過分析、梳理德國、日本、澳大利亞以及臺灣地區等醫保藥品支付方式，為我國醫改進程中構建藥品醫保支付標準提供參考作用。

一、概述

“藥品醫保支付價格”是指通過對藥品實施醫保定額支付、超額患者自付的管理方式，讓制藥企業主動開展價格競爭，形成更為合理的藥品價格[2]。形成藥品醫保支付價格的實質是通過建立和完善藥品采購機制、醫保控費機制、消費制約機制和價格監測機制等手段，最終目的是建立以市場為主導的藥品價格形成機制。

藥品支付模式決定了參保患者購藥的費用結算方式，對于醫院醫保控費、患者支付負擔以及醫保經辦機構均有重要影響。

二、國外和我國臺灣地區藥品醫保支付模式

1.德國

德國是最早建立參考定價制度的國家，以相同化學成分的同一支付價格組內的藥品做為參考價格，形成的參考價格就是該組藥品的醫保支付基準價。即當藥品零售價高于基準價時，參保患者需支付超過基準價的部分；當零售價低于基準價時，醫保基金中心將按照零售價格補償給藥房，通過醫保支付模式可以起到控費和間接調節藥品價格的作用。醫生在開具處方或者患者至藥房購藥時，相關法律規定醫生或者藥師必須告知患者藥品價格信息和可替代藥品，由患者自由選擇，尊重患者的知情同意權[3]。

2.日本

日本政府的藥品流通環節交由市場交易主體談判決定其流通差率，受利益的驅使，醫療機構賣出的藥品的價格與醫保支付價格之間必然存在價格方面的差異，價格越高，醫療機構獲益則越多。因此醫療機構逐漸使用高價藥品，過度使用療效不顯著的藥品，以及制藥企業研發簡單、價格相差且缺乏創新的新藥等問題，降低醫療質量，增加患者的負擔。為了走出這種困境，日本政府采用“合理區間法”：通過計算每種藥品交易價格與交易量的加權平均值加上消費稅，再加上調整前價格的一定比率，得到調整后價格[4]。被納入《藥價基準目錄》的藥品費用需要患者支付的費用比例相對固定，兒童、老人以及收入較低者等特殊人群，其支付費用比例相對較低。

3.澳大利亞

澳大利亞是世界上較早實行全民醫保的國家之一，其藥品的醫保報銷管理為其醫療服務水平的提高做出了重要的貢獻。澳大利亞醫保可以報銷的藥品必須在藥物津貼計劃（Pharmaceutical Benefits Schedule，PBS）范圍內的藥品。該申請藥物進入藥物津貼計劃目錄后，要以事先前雙方協商好的價格向藥房供應。患者取得醫生開具的藥物津貼計劃目錄上藥品的處方后，持處方購藥時只需按政府補貼規定的數額予以支付藥品費用。藥師行為主要包括藥師處方調配行為和申請藥物補貼行為兩個方面：藥房憑調配處方記錄向澳大利亞健康保險委員會（ Medicare Australia）獲取政府藥物津貼；在申請藥物補貼過程中，藥物津貼計劃的管理組織澳大利亞健康保險委員會會對申請信息進行審核，確認藥物使用人的優惠資格、處方開具是否符合藥物津貼計劃藥物使用規范、藥物治療方法是否符合規定[5]。

4.我國臺灣地區

臺灣地區醫保藥品支付模式的主要特點是：藥品的支付價格受到藥品質量的影響。根據相關規定，藥品的質量等級從高到低依次為A、B、C、D四個等級。藥品質量等級不同，藥價最高定價不同，在滿足價格上限的前提下，藥品質量等級越高，醫保支付價格就越高[6]。由于臺灣地區制藥企業以中小企業居多，企業的藥物研發能力相對薄弱，為了鼓勵企業的創新能力，臺灣地區對新藥和仿制藥的補償價格不同，對新藥價格予以加成，以激發藥品生產企業的研發能力。

三、我國現行藥品醫保支付模式

目前，我國尚未實行藥品醫保支付方式管理制度，大多數地方現行的藥品支付方式主要是通過醫保目錄規定醫保給付范圍與報銷比例，與檢查費、治療費等其他醫療服務費用合并起來一起報銷，根據參保患者年齡、醫院等級等在起付線以上、封頂線以下部分按照醫保政策予以補償報銷。

四、借鑒國外經驗，對我國藥品醫保支付模式改革的建議

1.建立以“控費為主、控價為輔”的支付價格制度為根本目的

我國現有藥品最高現價制度雖然注重藥品價格控制，但卻忽視了醫保控費的作用，雖然對藥品價格起到一定的控制作用，但是由于醫療費用支出的不斷增加，卻不斷加重患者醫療負擔。筆者建議參考德國藥品的醫保支付方式，建立藥品基準價支付模式，起到控費和間接調節藥品價格的作用，充分利用有限衛生資源，真正建立以“控費為主、控價為輔”的支付價格制度。

2.積極探索以市場價格為基礎的醫保支付方式改革

日本醫保支付方式基于藥品的市場價格進行調整，保證醫保支付價格、及時反映市場藥品價格水平，降低了因藥品市場信息不對稱而導致的社會福利的損失。建議我國逐步建立以市場價格為基礎的醫保支付模式，發揮市場在資源配置中的決定作用，同時還需完善市場價格監測預警體系，時刻關注價格放開后的市場價格，保障藥品市場的穩定、健康運行。

3.充分發揮藥師的作用

目前，我國多數醫院的藥師僅停留在完成發藥工作，藥師職能的缺失，削弱了藥師對醫師開具處方的監督權，還會加大發生不合理用藥行為的可能性。建議建立有效激勵機制，充分發揮藥師在調配藥品過程中積極性。藥師通過對處方調配的信息審核，在保證藥效和用藥合理性的前提下，能夠讓參保患者使用上療效好、價格低的性價比高的藥品，減輕醫保基金的壓力。

4.提高藥品質量是關鍵

質量過關的藥品是選入醫保藥品目錄的前提，只有這樣才能保證參保患者的用藥安全，提高醫保資金的使用效率。同時，為了提高藥品生產企業的積極性和減輕參保患者經濟上的壓力，建議對創新性較高的新藥、特藥在醫保支付上予以傾斜。

參考文獻：

[1]http：//www.sdpc.gov.cn/zcfb/zcfbtz/201505/t20150505_690664.html.

[2]黃叢洋.淺議醫保支付基準價的設定[J].中國人力資源，社會保障，2015（2）：43-44.

[3]丁錦希，白庚亮，黃澤華等.藥品醫保支付價格制度框架下的支付模式實證研究[J].中國醫藥工業雜志，2015，46（6）：648.

[4]常峰，崔鵬磊，夏強，等.日本醫保藥品支付價格調整機制對我國的啟示[J].中國醫藥工業雜志，2015，46（8）：915.

[5]王芳，孫利華.澳大利亞醫保報銷藥品的管理及其對我國的啟示[J].中國藥業，2011，20（16）：1-2.

[6]王雅楠，官海靜，等.臺灣地區醫保藥品的采購模式和支付價格[J].中國衛生政策研究，2015，8（12）：20.

作者簡介：王新虹，本科，會計，工作單位：連云港市第一人民醫院醫保處。

通訊作者：宋厚斌，主任藥師。