腦外傷患者圍手術期感染危險因素Logistic分析

劉傳健+張麗秋+王明飛+袁華濤

[摘要] 目的 探討腦外傷患者圍手術期感染的危險因素，為臨床采取預防及干預措施提供依據。方法 方便選擇2013年1月—2015年12月神經外科收治的腦外傷患者112例，統計其圍手術期內感染情況，并對危險因素進行分析。 結果①GCS>8分、昏迷時間≤3 d、無侵入性診療、住院時間≤14 d的腦外傷患者圍術期感染率分別為18.75%、14.29%、14.94%、12.20%。GCS≤8分、昏迷時間>3 d、住院時間>14 d、有侵入性診療患者的8.33%、9.38%、8.00%、9.46%，比較差異有統計學意義（P<0.05）； ②GCS、昏迷時間、住院時間、有侵入性診療是腦外傷圍術期感染獨立危險因素（OR1=11.536，OR2=8.445，OR3=15.102，OR4=7.725，P<0.05）。結論 GCS≤8分，昏迷時間、住院時間較長，有侵入性診療的腦外傷手術患者圍術期感染風險較高，需臨床給予早期預防。

[關鍵詞] 重癥監護病房；腦卒中；肺部感染；菌群分布；危險因素

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（b）-0081-03

[Abstract] Objective To discuss the infection risk factors of patients with brain trauma in perioperative period and provide basis for adopting the prevention and intervention measures in clinic. Methods 112 cases of patients with brain trauma admitted and treated in the department of neurosurgery in our hospital from January 2013 to December 2015 were convenient selected and the infection during the perioperative period was counted and the risk factors were analyzed. Results The infection rate of patients with brain trauma whose GCS≤8 scores， coma time >3 d， invasive diagnosis and treatment and length of stay ≤14 d was respectively 18.75%，14.29%，14.94%，12.20%， and the infection rate of patients with brain trauma whose GCS>8 scores， coma time>3d， length of stay <14 d， patients without the invasive diagnosis and treatment was respectively 8.33%，9.38%，8.00%，9.46%， and the differences between groups had statistical significance（P<0.05）. The GCS， coma time， length of stay， invasive diagnosis and treatment were the independent risk factors of brain trauma during the perioperative period， （OR1=11.536，OR2=8.445，OR3=15.102，OR4=7.725，P<0.05）. Conclusion The infection risk of brain trauma patients with invasive diagnosis and treatment and longer coma time and length of stay whose GCS≤8 scores is higher， which needs the early prevention in clinic.

[Key words] ICU； Stroke； Lung infection； Bacterial flora distribution； Risk factor

腦外傷手術治療患者往往病情較重，伴有不同程度意識障礙，且長期臥床導致機體免疫力下降，肺內分泌物排出不暢，同時術后侵入性診療操作較多，因此該類患者圍手術期感染具有一定發病率，其中肺內感染最為多見[1]。腦外傷患者發生感染不僅對患者康復造成嚴重影響，甚至可成為導致患者死亡的關鍵因素。為此方便選擇2013年1月—2015年12月該院收治的腦外傷手術112例患者，分析圍手術期感染的影響因素，以幫助臨床制定預防干預方法具有重要臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院神經外科收治的腦外傷患者112例，其中男77例，女35例，年齡22～71歲，平均（47.25±20.73）歲，包括硬膜外血腫（Epidural hematoma，EH）35例，硬膜下血腫（Chronic subdural hematoma，CSH）41例，CSH并蛛網膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）21例，硬膜下血腫并SAH及腦挫傷（Cerebral contusion，CC）15例。致傷因素包括：擊打傷14例、車禍傷75例，墜落傷23例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①術前CT及/或MRI檢查證實為腦外傷并顱內出血，符合手術治療指證[2]；②手術順利，無再發出血；③病程（致傷時至手術時間）<6 h；④家屬知情同意，遵醫行為良好。排除標準：①術前伴有感染性疾病；②合并支氣管擴張、慢性阻塞性肺氣腫（COPD）、惡性腫瘤等感染高危因素者；③瀕危患者。

1.3 感染診斷標準

參照國家衛生和計劃生育委員會頒布的《醫院感染的診斷標準（試行）》相關標準[3]診斷，所有納入觀察的患者均行痰液、尿液、血液及切口分泌物涂片或/及細菌學檢查，感染患者符合各系統感染診斷標準。

1.4 腦外傷圍術期感染相關因素調查

自制腦出血圍術期感染相關因素調查表，主要項目包括：姓名、性別、年齡、出血類型、術前格拉斯哥昏迷指數（GCS）、昏迷時間、手術時間、是否進行侵入性診療、住院時間、血糖水平等。

1.5 統計方法

所得數據應用SPSS 17.0統計學軟件進行統計，計數資料采用（%）表示，應用χ2檢驗，相關因素分析應用多因素Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦外傷圍術期感染情況

112例患者發生肺內感染11例，泌尿道感染3例、消化道感染1例，感染率為13.39%。

2.2 腦外傷圍術期感染單因素分析

GCS≤8分、昏迷時間>3 d、住院時間>14 d、有侵入性診療的腦外傷患者圍術期感染率高于GCS>8分、昏迷時間>3 d、住院時間<14 d、無侵入性診療患者，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 腦外傷圍術期感染多因素分析

GCS、昏迷時間、住院時間、有侵入性診療是腦外傷圍術期感染獨立危險因素（OR1=11.536，OR2=8.445，OR3=15.102，OR4=7.725，P<0.05），見表2。

3 討論

腦外傷手術患者通常病情較為嚴重，同時多伴有不同程度意識障礙，甚至具有較長昏迷期，近年來，盡管醫務人員在醫院感染管理方面取得了顯著成績，但中樞神經損傷類疾病患者在住院期間或圍術期內仍有一定的發生率，尤其是肺內感染尤為多見，該研究15例感染患者中肺內感染11例，與文獻報道數據基本一致[4-6]。同時有研究報到手術繼發感染可成為導致患者死亡的主要原因，為此，對腦外傷患者圍手術期感染危險因素進行分析，為臨床制定相應的預防措施具有重要意義。

國內李霞等[7]研究報道，ICU昏迷患者醫院感染發生率高達32.00%，患者GCS指數越低，患者神經功能缺損越重，對呼吸、咳嗽反射、吞咽等支配功能越低，導致誤吸概率相應增高，肺內分泌物排出困難，而更容易導致感染的發生。該研究數據顯示GCS≤8分的患者圍手術期感染率高達22.5%而GCS>8分患者僅8.33%，GCS評分是腦外傷患者感染的獨立危險因素，與李霞等[7]研究結果基本一致。近年來，部分學者研究發現[8-9]，昏迷時間、意識障礙程度與感染具有一定相關性，昏迷時間越長，患者導致肺內分泌物墜積越多，同時導尿管留置時間相應增長，胃腸道功能減弱，且容易發生菌群失調，而容易發生感染。醫院內細菌、病毒等致病微生物濃度明顯高于普通環境，多項研究已經證實住院時間越長，接觸致病菌機會越多，機體免疫力減弱時易發生感染[10]。該研究顯示昏迷時間>3 d、住院時間>14 d患者圍手術期感染率高達18.75%、14.94%，昏迷時間與住院時間是腦出血圍手術期感染的獨立危險因素，與文獻報道數據基本一致。另外，該研究顯示侵入性診療是導致腦外傷圍手術期感染的獨立危險因素，分析原因認為，侵入性操作是腦外傷手術患者常用的診療手段之一，臨床研究證實侵入性操作可增加病原菌侵入體內的幾率，氣管插管、氣管切開肺內感染率顯著高于常規患者[11]。且侵入性操作對粘膜、纖毛等保護屏障具有一定損傷，也是導致感染易發的原因。

另外，國內陳玉珺等[12]報道糖尿病是腦卒中患者肺內感染率高于非糖尿病患者10.00%～15.00%左右，糖尿病高血糖水平對機體免疫功能有一定影響，且高血糖狀態有利于體內細菌繁殖，而容易導致住院患者發生感染性疾病[13]。該研究發現腦外傷手術患者，血糖增高患者比例較高，112例患者中41例超過正常范圍，但血糖異常患者感染發生率與血糖正常患者差異無統計學意義（P>0.05），分析其原因認為腦外傷患者多為應激性血糖增高，是機體的一種保護性反應，短期內可自行恢復正常，與糖尿病導致的長期性高血糖狀態不同。

綜上所述，腦外傷圍手術期患者具有較高的感染率，GCS、昏迷時間、住院時間、有侵入性診療是導致其感染的獨立危險因素，提示臨床工作應高度重視病情危重、昏迷時間、住院時間較長及存在侵入性操作的患者，加強預防干預力度。

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（收稿日期：2016-11-11）