魚刺刺破食道進入肺內1例報告

趙晶 余捍東

魚刺刺破食道進入肺內1例報告

趙晶 余捍東

在亞洲，魚刺刺破食道被認為是造成食道穿孔( Esophageal perforation，EP) 的最常見原因，這與亞洲人民的飲食習慣有著密切的關系[1]。 現匯報1例魚刺刺破食道進入左下肺葉并迅速引起肺部感染、咯血的病例。此患者經過胸外科手術以及術后的抗炎對癥支持治療后痊愈。

病例資料

患者，女，53歲。因”劍突下疼痛20天，加重伴咳嗽10余天，咯血3天”入院。患者于20天前因進食堅硬粗糙食物(有魚肉)后出現劍突下疼痛不適，此后每日感進食困難，進食后有梗阻感，進流質飲食時好轉，3天后出現咳嗽、咳痰，以干咳為主，偶有咳少許黃色粘痰，于3天前出現咯血，咯少許血絲，無胸痛、胸悶，無發熱、盜汗，無呼吸困難等，曾在我院門診就診，3天前門診給予輸液(頭孢他啶針，地塞米松5毫克，奧美拉唑等)，靜滴后劍突下疼痛及咯血較前稍好轉，但仍有咳嗽，2016.3.3門診行胸部CT示① 左下肺團片影并空洞形成，考慮炎性病變或占位性病變，異物不排除；② 慢性支氣管炎。門診建議住院治療，以“① 慢性支氣管炎，② 左下肺團片影性質待定”收住我院呼吸內科。初步診斷：① 左下肺團片影性質待定：炎性病變？占位性病變？② 慢性支氣管炎;③ 慢性胃炎急性發作，住院期間患者咳嗽咳痰劇烈，夜間為重，2016.3.17查肺部CT增強+病灶處成像示：① 左肺下葉背段團塊影，多考慮炎性病變，占位性病變不排除。病灶內條狀高密度影，異物可能，② 慢性支氣管炎。查結核抗體陰性，痰找結核分枝桿菌陰性，2016.3.8及3.18分別兩次行纖維支氣管鏡檢查，未見明顯氣管占位及異物，2016.3.19再行電子胃鏡檢查提示：① 慢性淺表性胃炎;② 霉菌性食道炎。3.20請我胸外科會診，結合患者病史及輔助檢查資料，考慮為肺內異物合并肺部感染，肺內膿腫形成(魚刺所致？)，立即轉入胸外科，入科后完善相關輔助檢查，未見明確手術禁忌癥，于2016.3.22全麻下行左下肺葉部分切除術，探查見胸腔內較多胸腔積液(膿性)，左下肺背段與縱隔胸膜粘連致密，電刀分離粘連處，顯露后縱隔，見縱隔胸膜水腫充血，粘連帶中心處為一竇道自食道穿透入左下肺，切開竇道，并以切割縫合器切除左下肺膿腫所在背段肺組織，于切除肺組織內找到魚骨樣異物(長約2.5cm),食道處竇道口以3-0可吸收縫線縫合并以縱隔胸膜包埋，胸腔內溫鹽水及稀碘伏反復沖洗，囑麻醉師膨肺見余肺膨脹良好，未見肺漏氣，吸凈沖洗液，創面嚴格止血，清點紗布器械無誤，置胸管2根，分層關胸。手術順利結束，耗時2小時20分鐘(見圖1-4)。術后病檢示：(左下肺)慢性肺膿腫伴局部區域肺肉質變及肺泡間隔纖維化。肺內膿腫行培養+藥物敏感試驗提示：大腸埃希菌感染，術后根據藥物敏感試驗使用抗生素頭孢哌酮舒巴坦加強抗炎治療，經治療后患者病情痊愈，于2016.4.10出院。

討 論

食道異物導致的EP可以損傷食道和其周圍的組織，絕大多數的EP僅存在食道損傷以及縱隔感染[2]，臨床上常表現為胸痛、胸悶、呼吸困難、吞咽困難、吞咽梗阻感等系列癥狀，少部分的病人會出現發熱以及其他癥狀[3]。穿透縱隔胸膜累及肺臟的EP 臨床罕見，由于其侵襲部位的特殊性可能導致肺部感染、血氣胸、膿胸、支氣管胸膜瘺等并發癥，如合并損傷胸腔內如心臟、主動脈等處可導致生命危險。其發病率低，癥狀不典型，有誤診漏診的可能，容易與肺炎、細菌性肺膿腫、肺腫瘤、肺結核等相混淆，異物性肺膿腫是異物在肺內的損傷刺激及繼發感染形成的一種特殊的慢性炎癥，以肺部肉芽腫、肺膿腫形成為特征[4]。臨床上氣管、支氣管異物較常見，主要由誤吸導致，但肺內異物極少見。本例經追問病史后考慮為異物(魚刺)穿透食道并刺破縱隔胸膜以及臟層胸膜移行至左肺下葉所引起。肺內異物并肺膿腫影像主要表現為肺內腫塊以及繼發感染引起的點狀、斑片狀模糊影。其影像表現缺乏特征性，診斷及鑒別診斷困難。本病例CT中高密度影，易誤斷為鈣化灶，腫塊周圍有毛刺，易誤斷為肺腫瘤，且該例患者肺被魚刺刺破后未出現氣胸等典型肺破裂癥狀，也為我們的早期診斷帶來干擾。

圖1、2 術前胸部CT可見一高密度影位于左下肺內(箭頭提示異物魚刺) 圖3 術中于肺內取出魚刺 圖4 術后3天復查胸部CT見異物已消失

魚刺在成人食道異物中最為常見, 發生于咽喉部時容易被直視或喉鏡檢查發現并及時取出, 而發生于食道者卻常常需輔助檢查，易出現誤診漏診。食道異物治療最關鍵之處在于及時確診，耐心詢問病史，有無進食堅硬異物史，胸痛是早期主要癥狀，在食道鏡無法確診時可輔助胸部CT檢查，能清楚的顯示異物所在的位置、異物的長度以及異物和周圍臟器間的關系。早期在異物未穿透食道前，可通過食道鏡取出異物，這是安全有效的治療手段[5]，于心臟和大血管周圍的中下段食道，因異物會隨著食道蠕動、吞咽食物的擠壓和正常胸腔內負壓等移位的因素[6]，如行食道鏡檢異物取出，有可能使食道破口擴大導致食道縱隔瘺，如異物穿透食道，甚至可能損傷心臟和大血管，需急診手術取出[7]。此時選擇開胸手術具有明顯優勢：①可直視下取出異物并同時修補食道的破口，避免后期出現食道瘺甚至膿胸；②如有心臟和大血管損傷，可直視進行修補，有效降低了手術難度，且避免了大出血的發生；③如果出現縱隔感染或縱隔膿腫，可同時切開沖洗并充分引流；④如合并肺部損傷，可切除病變肺組織并修補肺裂傷口。本例患者如能早期來院檢查、準確回憶病史并及時進行手術治療，本可避免異物移行至肺內，引起肺部感染、膿腫形成而加重病情。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.058

443001 湖北 宜昌，三峽大學仁和醫院 胸外科

2016-09-07]