38例結節病診斷方法分析并文獻復習

黃靚雯 周敏 周劍平 陳巍 項軼 孫蘊偉

38例結節病診斷方法分析并文獻復習

黃靚雯1周敏1周劍平1陳巍1項軼1孫蘊偉2

目的 探討結節病不同診斷方法的臨床價值，以提高診斷水平。方法 回顧性分析瑞金醫院呼吸內科2011年5月-2016年6月確診的38例結節病病人資料，并進行文獻復習。結果 臨床癥狀無特異性，影像學對診斷有一定輔助。38例病人中病理或細胞學證實結節病者27例(71%)，病理未明確但臨床治療后回顧性診斷11例，2/11例患者經眼科會診后發現眼底典型結節病表現。EBUS-TBNA陽性結果3例，EBUS-TBNA聯合纖支鏡其他標本獲取手段(BALF+EBB+TBB)陽性結果4例， EBUS-TBNA聯合EUS-FNA陽性結果3例。結論 結節病的診斷需要綜合分析患者的臨床資料，而EBUS-TBNA聯合EUS-FNA的臨床應用前景較有優勢，但目前尚無足夠的臨床數據能對此做出有力的證明。

結節病；PET/CT；EBUS-TBNA；EUS-FNA

結節病是一種可累及多器官的肉芽腫性疾病。但從結節病1877年被發現以來，其病因一直未明，同時由于結節病患者發病癥狀因人而異，通過臨床表現診斷結節病相對困難[1]。結節病在亞洲人群中發病率較低[2-3]，瑞金醫院呼吸內科2011.5-2016.6共確診結節病38例，其中病理確診27例，病理未明確但臨床治療后回顧性診斷11例。現回顧性分析結節病各診斷方法的臨床價值并文獻復習。

資料與方法

一、一般資料

2011年5月至2016年6月至我院出院診斷為結節病患者共38例，其中男性14例，年齡78-22歲，中位年齡40歲；女24例，年齡70-30歲，中位年齡50歲。

二、臨床表現

38例中無明顯癥狀7例，胸片或胸部CT發現肺內異常；咳嗽14例；發熱7例；胸悶、胸痛14例；體重明顯下降5例；視物模糊2例；查體皮膚紅斑2例，皮膚結節2例；淺表淋巴結腫大6例，所有患者肺部聽診及心臟體檢均未及異常。

三、影像學檢查

所有病人都曾在當地或我院行影像學檢查。14/38例曾在外院行胸片檢查，其中3例未見肺內結節或縱隔腫物等結節病典型胸片特點，I期4例，Ⅱ期5例，Ⅲ期2例。 入我院行胸部CT檢查后，提示縱隔淋巴結腫大8例，縱隔淋巴結腫大伴肺內結節24例，僅可見肺內結節1例。另有1例胸部CT提示肺部炎癥改變，考慮間質性肺炎，1例發現肺內結節伴鈣化。腹部CT發現腹腔多發淋巴結腫大2例。4例曾在外院或我院行HRCT，1例未行常規胸片或胸部CT直接行HRCT顯示縱隔及雙肺門淋巴結增大及肺內小結節，2例顯示與常規胸部CT特征同，余1例除CT見腫大縱隔淋巴結外另見肺內多發小結節。15例經PET/CT發現淋巴結高代謝灶，其中4例于病理或細胞學活檢陰性后進一步行PET/CT發現肺外多發高代謝淋巴結。

四、病理或細胞學診斷情況

38例病人經內科有創操作及外科手術均取得病理或細胞活檢，其中病理或細胞學證實結節病者27例(71%)，病理未明確但臨床治療后回顧性診斷11例。35/38例患者經纖維支氣管鏡不同取材方法(見表1)。所有患者支氣管腔均通暢，其中7例患者支氣管表面可見小結節樣改變，6例患者有支氣管管腔狹窄表現。

表1 38例結節病患者的病理或細胞學診斷情況

討 論

一、臨床表現

結節病的臨床表現缺乏特異性，主要有乏力、關節痛、體重下降、發熱、咳嗽等，且其很大程度上受性別、人種、年齡影響，這也是結節病與其他疾病鑒別診斷的難點。同時，具有Lofgren’s綜合征(雙側肺門淋巴結腫大、急性關節痛、葡萄膜炎、結節性紅斑)或Heerfordt’s 綜合征(慢性發熱、腮腺腫脹、葡萄膜炎、貝爾氏麻痹)的患者極少，我國僅有報道1例Heerfordt’s 綜合征患者[4]。但經過長期的臨床調研，一些臨床表現可間接支持結節病的診斷，如20-39歲及65-69歲的女性、癥狀隱匿、多系統受累；而有吸煙史及金屬及微生物抗原暴露史、反復感染、肺部聽診異常、單器官受累、惡性腫瘤個人史、IBD或有免疫缺陷患者結節病發生概率低[5]。本組38例患者臨床資料分析后其臨床癥狀各異且不典型，而累及肺外病變共13例，其中僅有2例有視物模糊癥狀，經眼科會診后發現眼底典型結節病表現；4例有皮膚受累，其中3例活檢后病理明確。

二、病理診斷及特征

活檢組織學示非凝固性壞死上皮樣細胞肉芽腫可明確診斷結節病。目前病理活檢診斷結節病越來越傾向小創傷，同時縱隔鏡對于前后縱隔及主動脈旁肺窗的淋巴結組織采樣較困難，這也一定程度上限制了縱隔鏡的應用[6]。支氣管內病灶活檢(EBB)也是傳統獲取結節病病理學常用方法，但文獻報道其診斷陽性率僅有50%左右[7]。我們經纖支鏡觀察的35例患者中有氣管內黏膜病變者僅7/35例，例數較少，取黏膜活檢后僅有2例有典型結節病病理結果。

最近幾年，經氣管鏡超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)在縱隔淋巴結腫大的病人中的應用逐漸提升，眾多臨床數據均表明這一技術具有很高的靈敏度(>84%)及特異度(絕大多數100%)[8-11]。本組38例最終診斷為結節病的患者中，最終得到陽性病理結果的共27例，其中作為目前主要診斷縱隔淋巴結腫大的EBUS-TBNA方法，僅發現11%(3/28)陽性結果明顯低于研究報道的數據，其可能原因：① 本組患者穿刺點主要為7組隆突下淋巴結和氣管，但其超聲顯示縱隔多發淋巴結腫大，因此穿刺時選取淋巴結數目不足。② 使用的穿刺針較細，難以獲得典型的上皮樣肉芽腫組織標本。③ 非凝固性壞死上皮樣細胞肉芽腫病理結果不典型，或者患者淋巴結未受累。

超聲胃鏡引導下細針穿刺(EUS-FNA)對于縱隔腫物組織活檢具有很高的臨床意義。EBUS-TBNA對于第5、6、8、9組胸部淋巴結組穿刺成功率低，需要借助EUS-FNA，同時EUS相比EBUS來說病人更易耐受。在Michael B. Wallace等人的試驗數據中，甚至得到EUS-FNA敏感性高于EBUS-TBNA的結果，但總體而言，對于兩者皆可的淋巴結活檢，EBUS-TBNA的檢出率高于EUS-FNA[12]，而聯合應用EUS-FNA與EBUS-TBNA較單用任一技術診斷的敏感性可提高[6]，但對于主支氣管和段支氣管之前的淋巴結EBUS-TBNA檢出率更高；而對于縱隔下部的淋巴結更適宜使用EUS-FNA[13]。本組28例行EBUS-TBNA患者中，聯合EUS-FNA多發現3例結節病患者，此3例多項檢查均表明結節病跡象而EBUS-TBNA結果為陰性后再行EUS-FNA結果陽性。通過更多病人的臨床數據收集EUS-FNA對于縱隔腫物活檢的臨床意義可能得以更好地體現。支氣管鏡置入食管進行超聲引導下經食管針吸活檢技術(EUS-B-FNA)的誕生使EUS-FNA與EBUS-TBNA都能更好地應用于臨床。Bin Hwangbo實驗組通過150個病人的臨床數據證明EUS-B-FNA可以將活檢率從EBUS-TBNA的78.6%增至84.8%[14]；Felix J.F.等人[15]發現同時用支氣管鏡代替胃鏡行EUS-FNA(EUS-B-FNA)，其與EBUS-TBNA聯合應用活檢縱隔腫大淋巴結的敏感性及陰性預測值均可達95%以上，如此患者可以省去同時購買兩套設備檢查的費用，其安全性及有效性也有保證。但是由于支氣管鏡與胃鏡的結構不同，其應用也有局限之處。支氣管鏡的長度不能到達檢查左腎上腺和左肝的區域，同時EUS原本能檢查到的第3組淋巴結組及主動脈肺窗的淋巴結組在此方法下也不能檢查。

有時結節病肉芽腫結節會形成玻璃樣變或周圍組織會出現纖維化，甚至中心部位的組織也會有凝固性壞死[16]，使非典型結節病病理與結核、肺炎等難以區分。在收集本組結節病患者資料的過程中，也發現有一部分患者的病理結果僅顯示肉芽腫性改變或是炎性細胞浸潤，其中3例有少量異型細胞予以免疫組化排除惡性可能。考慮到患者既往無結核分枝桿菌等病源接觸，結合臨床表現、檢驗結果及影像學特點，一般排除特殊病原體感染所引起的肉芽腫性病變[17]。

三、細胞學診斷及特征

四、影像學診斷要點

影像學的作用主要是為了輔助病理和細胞學診斷，如果組織和細胞分析均不能明確診斷結節病，就需要更清晰的影像學證據。90%結節病患者均有肺內病變征象[16]，但鮮有患者具有雙側肺門對稱性淋巴結腫大的結節病胸部典型CT表現，同時結節病的肉芽腫結節往往分布在淋巴管的小間隙中，因此若患者常規胸片或CT未發現異常，HRCT可能可以發現微小結節或在淋巴管旁支氣管血管處見相對薄弱的肺泡薄壁組織[22]，本組5例行HRCT患者均發現縱隔及雙肺門淋巴結增大及肺內微小結節。另18F-FDG PET/CT對于攝取活躍的病灶的敏感度可達97%以上，需與轉移淋巴結、其他炎性腫大淋巴結區分。肺部淋巴結受累需與惡性腫瘤和肺炎鑒別，除常用的血清學相關指標和炎性浸潤灶、毛刺征等典型影像學特點鑒別外，惡性腫瘤的肺內腫大淋巴結多沿右支氣管分布，且第10-14組淋巴結多不受累；而肺炎累及的淋巴結的SUV值由外周向中央部淋巴引流區呈外高內低分布與結節病相反[23]。若結節病患者病變累及全身，鑒別診斷時尤其要考慮淋巴瘤，其PET/CT特征主要區別在于：①與活動期結節病受累淋巴結相比，淋巴瘤的淋巴結SUV值較低(一般不高于10)；②淋巴瘤受累淋巴結多融合，結節病淋巴結多孤立，且不沿淋巴引流分布，肺葉受累少見[24]。若仍難以鑒別可通過骨穿明確，此外PET/CT可以顯示隱匿的高代謝病灶或明確定位。本組患者中有1例患者EBUS結果陰性，PET/CT示全身多處淋巴結高代謝灶，HRCT發現CT示縱隔腫大淋巴結外的肺內多發小結節，綜合考慮為結節病，激素治療后病情明顯好轉。另有5例PET/CT發現頸部或鎖骨上淋巴結高代謝灶，予以淋巴結活檢4例示陽性結果，而未行PET/CT者3例腫大鎖骨上淋巴結穿刺結果為陰性。臨床有條件行PET/CT者建議先行檢查后取活檢，陽性率更高。

綜上所述，結節病診斷需要綜合臨床表現、影像學、病理活檢，并排除其他可造成類似影像學特點的疾病等一系列復雜的診斷流程。同時，僅累及皮膚、肝臟、黏膜的肉芽腫性病變不能作為結節病的充分證據[16]。結節病非特異性的臨床表現和同時累及多器官的特點，使得在結節病診斷時均不能做出迅速的判斷。所幸越來越多先進的技術的誕生使確診所需病理結果獲取途徑大大增加，一定程度上降低了結節病診斷的困難度，但最終確診率仍有待提高。EBUS-TBNA聯合EUS-FNA對于結節病活檢范圍的擴大和臨床檢出率的提高均有較大的幫助，盡管其臨床應用價值初步體現，但目前仍缺乏足夠強有力的數據。

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37 cases of sarcoidosis report on diagnosis method and literature review

HUANGJing-wen,ZHOUMin,ZHOUJian-ping,CHENWei,XIANGYi,SUNYun-wei

ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China

Objective To study the clinical value of various diagnosis Methods in order to improve diagnosing sarcoidosis. Methods A retrospective analysis was conducted on 38 sarcoidosis patients in Respiratory Department of Ruijin Hospital from May 2011 to June 2016 and their relevant literature was reviewed. Results There was no special symptoms of sarcoidosis. Chest image screening was helpful at some degree. All 38 patients got successfully pathological biopsied samples, with a confirmed result in 27 cases (71%). Among 11 patients of negative pathological results, 2 cases were confirmed after ophthalmic consultation. In the above 27 patients, 3 positive results were obtained by EBUS-TBNA, 4 positive results obtained by EBUS-TBNA combined with bronchoscopy (BALT+EBB+TBB), and 3 positive results obtained by EBUS-TBNA combined with EUS-FNA. Conclusion All the patients' clinical data should be analyzed to diagnose sarcoidosis. By combining EBUS-TBNA with EUS-FNA, more diagnosis can be made. However, a significant demonstration needs more clinical statistics.

sarcoidosis; PET/CT; EBUS-TBNA; EUS-FNA

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.020

200025 上海，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 1.呼吸內科 2. 消化科

，周敏，E-mail：doctor_zhou_99@163.com

2016-08-15]