縣級公立醫院綜合改革存在的問題及對策

田耀文

(湖北省孝感市審計局 湖北 孝感 432000)

縣級公立醫院綜合改革存在的問題及對策

田耀文

(湖北省孝感市審計局 湖北 孝感 432000)

當前我國的醫療體制已基本覆蓋了全國絕大多數人群，醫療改革已取得了舉世矚目的成果，但是，目前醫療體制仍然存在較多的弊端，看病難、看病貴現象的不斷出現，已嚴重影響了黨和政府在人民群眾中的形象，醫療改革日益成為社會普遍關注的熱點問題。作者通過對4個縣市基層醫療體制綜合改革情況的調查，指出了存在的問題，提出了醫療體制改革的幾條對策，以期推動醫療體制改革的進一步深化。

醫療改革現狀；對策建議

為了摸清縣級公立醫院綜合改革進展情況和取得的效果，反映改革進程中存在的體制機制障礙及主要困難問題，解決廣大患者看病難、看病的貴的問題，我們對部分縣市醫改情況進行了調查，總體來說，醫改取得了一些成效，患者門診費用和住院費用得到了控制，醫療人員結構不合理的現象逐步在改變，人事薪酬分配制度改革初見成效，院級重點專科建設已經啟動,此外，縣級醫院支援鄉鎮衛生院常態工作機制也逐步建立，基層醫療機構水平在逐步提高。勿容置疑，縣級公立醫院綜合改革仍存在許多問題，主要體現在以下幾方面

一、縣級公立醫院綜合改革中存在的問題

1.政府及有關部門醫改主體責任落實未完全到位

從4個縣市調查結果看，有關部門對醫改重要性認識不到位，大多數停留在取消藥品加價和調整醫療服務價格等硬性改革目標落實方面，在管理體制、人事分配、績效管理等軟性工作任務方面推進力度不夠，部門間協作不力，設在市衛計部門的醫改辦僅是辦事機構，在宏觀政策制定和措施落實等方面統籌力度有限，難以協調好各方力量共同推進醫改工作，出臺的配套政策在實際執行中存在部分落實不到位問題。醫療體制改革，實際上變成了衛計部門唱獨角戲。

2.政府投入不到位

根據該省文件規定，縣級財政應對公立醫院的“六項投入”(即縣級公立醫院符合規劃的基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損，以及承擔公共衛生任務和緊急救治、支農、支邊公共服務等)納入地方財政預算，但4個縣市全部沒有執行上述規定。經測算，4個縣市應納入預算的醫改資金17042.36萬元，實際到位3067.6萬元，缺口資金13974.76萬元，缺口率達82%。政府投入不到位，加劇了公立醫院的債務負擔。

3.藥品取消二次加成的實惠沒有讓利于患者

在實際工作中，醫院在全省藥品中標供應價的基礎上，再次與供應商進行二次議價，獲得優于中標價的價格，但醫院沒有相應調減藥品零售價格，仍按原中標價向患者收費，未真正讓利于患者。據統計，二次議價形成的價差收益達10718萬元，成為了部門利益，全部用于醫院基建、設備購置等項開支，變相加重了患者的負擔。

4.分級診療實施難度大

建立分級診療制度，是利國利民、有利于節約患者費用的一項好制度，但在實際執行中，分級診療制度效果不明顯，市域范圍內患者主要集中在縣級公立醫院。主要原因有：一是鄉鎮、社區衛生醫療機構專業人員普遍學歷偏低，業務水平不高。如某縣30個鄉鎮衛生院實有1869人，第一學歷本科人員35人。二是基層衛生機構設備落后且配備不足，不能滿足需要。該縣30個鄉鎮衛生院2015實際開放床位1160張，院均38.6張；設備總額5213萬元，院均173.7萬元，且多為淘汰老舊設備，服務能力不強，有22個鄉鎮沒有開展手術。三是基層醫療機構執行績效工資標準，與縣公立醫院職工平均績效工資差距懸殊，鄉鎮衛生院職工積極性不高。四是患者就醫習慣難以改變。2012至2015年，某縣各級別的醫療機構住院基金支出占比情況分析，鄉鎮醫療機構住院基金支出占14.03%，縣級52.38%，縣外就醫33.59%。

5.醫療機構人員編制不足，工作人員勞動強度大、醫務人員積極性不高

從調查情況看，縣級公立醫院缺編制現象比較突出，據統計，3個縣市縣級公立醫院，按病床數應核定編制3909人，實際核實編制2074人，缺編1835人，缺編率46.94%。為了解決缺編問題，各家醫院都聘請了大量的編外人員。但編外人員薪酬、福利待遇與在編人員差距較大，工作積極性不高，人員流動性大，也間接影響了醫院醫療水平的提高。而編制內人員因醫護人員不足，加班多、工作強度大，怨氣多，工作的主觀能動性不高，也不利于提高醫療質量。

二、醫療體制改革的對策

針對縣級公立醫療機構存在的問題，為了進一步推進縣級公醫院綜合改革，提出如下建議：

1.加快醫療體制頂層設計

從國家層面來說，要在頂層制度設計上進行改革：一是合理確定政府、用人單位、個人三者的醫療負擔比例。要根據一定時期內社會醫療費用總額、居民人平收入水平、財政收入水平及負擔水平、用人單位用工成本合理測算社會保險費的個人繳納比例、用人單位的繳納比例、財政負擔的比例，并隨著居民收入水平、社會醫療費用總額、用人單位效益的變化進行必要的調整。同時對超過個人負擔水平、影響個人正常生活的，要通過大病醫療保險、社會救助、商業保險補充等方式解決。二是取消醫療機構編制，實行全員聘用制。醫療機構要根據所設病床數自行核定人員數量，按崗定人，自主招聘醫務人員，并在核定的工資總額范圍內自主發放醫務人員的工資，以利于充分調動每個醫務人員的積極性。三是加快實施院長聘任制改革。在發揮監督作用的前提下，去除醫療機構行政化，讓專業的人做專業的事，實行院長任期聘任制，做到責、權、利相結合，充分發揮院長的積極性。

2.建立藥品價格審查機制

由國家采用立法或者行政命令的方式，強制規定對申請納入國家基本藥物目錄的藥品進行成本審核，在確立成本的基礎上，按照社會平均利潤率加成的方法確立政府采購價格，并保證足夠的采購數量，借此降低藥品銷售價格，降低患者的藥品負擔，減少社會醫療費用總額。

3.建立重大醫療設備集中統一采購制度

從目前情況看，醫療設備尤其是大型的醫療設備，一般生產廠商較少，供應商大多采取區域代理的壟斷方式進行銷售，即使進行招投標采購，因投標人很少不能進行充分的競爭，購買方處于不利的地位。因此，建議對這類醫療設備采用集中統一采購，對一定時期內需要的同類設備進行批量采購，以量取勝，迫使供應商降低設備價格。通過降低醫療設備價格，間接降低了患者的檢查費用。

4.促進城鄉衛生事業均衡發展。

打破城鄉二元制度，建立覆蓋全體國民的醫療保障制度，統籌城鄉醫療保障制度，促進城鄉衛生事業均衡發展，這是社會發展的必然。首先，要逐步擴大醫療保險社會覆蓋面，建立覆蓋我國城市、農村全體居民的醫療保障制度，擴大城鎮基本醫療保險和新型農村合作醫療的收益人群，做到應保盡保。其次，要創造條件在一定的期限內逐步減小兩者之間的差距，通過經濟手段促進二者之間的融合。最后，要合理有效配置城市、農村衛生資源，讓農民享受同等優質醫療服務。要選派城市優秀醫務人員到農村基層醫療機構服務，提高農村醫療機構的服務水平，并創造條件讓優秀的人才能留在基層，讓城鄉居民都能夠獲得均衡的醫療服務，享受同等的醫療服務水平。