新醫改背景下醫療保險費用支付方式選擇

(山西財經大學 山西 太原 030000)

新醫改背景下醫療保險費用支付方式選擇

詹粉玲武文婧

(山西財經大學山西太原030000)

醫療保險費用支付方式對醫療費用的控制影響巨大，因此在新醫改背景下，如何選擇醫療保險費用支付方式，有哪些必須考慮的因素，有哪些對策來解決這些問題，都是值得思考和探討的。

醫保費用;支付方式;醫療機構

一、我國醫保費用支付方式的種類

醫療保險費用支付方式是醫療保險制度運行的重要一環，影響著醫療費用的開支、醫療資源的整合、醫療服務質量的高低，從開始實施城鎮醫療保險制度開始，很多地區都在探索合理的醫療保險費用支付方式。2012年，國務院頒布的新醫改方案明確規定，我國醫療保險支付方式轉變為按病種付費、按人頭付費、總額預付、混合支付方式這幾種。

按病種付費全稱為診斷分類定額預付制，它是根據疾病分類法，將住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據疾病的輕重程度及有無合并病、并發癥分為幾級，對每一組不同級別都分別制定費用標準，按此標準對某組某級疾病診療全過程一次性向醫院支付費用[1]。但是在實施的時候，如何設定一個標準來斷定疾病的種類和等級，如何對每一個疾病類別合理的確定成本和支付費用。

按人頭付費是按照醫保機構設置的每個服務人口的付費標準，給醫療機構支付費用，醫療機構得到的金額數目大小，與服務質量、服務項目多少無關，只和醫療機構服務的人數中的參保人數有關，這種付費方式主要用于門診費用的支付。單一的這種醫療保險費用支付方式容易造成治療不足或者治療不徹底的風險，也會出現醫療機構拒絕與老年人和慢性病人簽約的逆向選擇風險。

總額預付是指根據一定區域內參保人數、年均接診總人次數、次均接診費用水平，測算一定區域內年度統籌補償控制總額，經辦機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式[2]。這種支付方式較大程度參照上年度的醫院總支出和收費，確定下一年度的總預算，一年協商調整一次，但是醫療機構會為了利益，盡量使用保險范圍內的藥物和器材，對治療效果的考慮就退居其次了。

混合支付方式是指根據醫療保險種類不同，使用不同的支付方式混合。比如，安徽省新農合在縣級醫院和市級醫院采用“單病種+總額付費”的復合支付方式，這種支付方式的唯一缺點是管理難度大，操作麻煩。

二、改革醫療保險費用支付方式應考慮的因素

1.醫療保險基金和醫療資源的合理利用

隨著醫療保險的全面覆蓋，全民醫保的目標漸漸得以實現，但是醫療費用的直線增長和醫療資源的浪費也給醫療保險基金造成巨大壓力，新醫改要通過支付方式的設定和調整來約束定點醫療機構的不合理行為，以達到控制費用的目的。如安徽省的職工醫療保險，以總額付費為主，縣級醫院和市級醫院也會結合采用按人頭付費方式，在考慮職工整體健康水平和醫院上一年度的總支出和收費情況下，安徽省的職工醫保采用總額付費為主的醫療支付方式，醫療機構不會給病人提供不必要的醫療項目檢查和服務，使用藥材和醫療器材也盡量使用保險目錄內的，較好的控制了醫療費用的不合理增長和醫療資源的浪費。

2.醫療保險費用支付方式改革的目標

醫療保險支付方式作為醫療保險制度運行的重要組成部分，需要扮演什么樣的角色，達成什么樣的目標，對選擇醫療保險支付方式具有較大考量，不同的醫療保險支付方式側重點不同，要考慮每種醫療支付方式對于醫療費用的控制程度和當下醫療保險制度運行過程中需要解決的首要問題，適當調整醫療保險支付方式，選擇最優最適合當下的支付方式。如按人頭付費和總額預付的主要目標是控制醫療費用，節約醫療資源，按人頭付費能很好的激勵醫療機構吸引更多的患者，但是卻對醫療服務質量和治療效果提出挑戰，總額預付對醫療機構的激勵效果則次于按人頭付費。

3.醫保支付方式的可行性

每種支付方式對于醫院規模、醫療機構的醫療實力都提出不同的要求，不同的醫療保險制度究竟采用什么樣的醫療保險支付方式，要慎重考量。如選擇按病種付費，如何控制醫療機構杜絕高門診率、高住院率和低服務質量的現象發生，采用什么樣的監督和激勵方式，杜絕這些弊端出現；混合的醫療保險支付方式在管理和操作上，都相對復雜和繁瑣，對管理和經辦都提出較高要求。因此，在選擇醫療保險支付方式的時候，必須要考慮每種醫療保險支付方式的可行性和可操作性。

三、新醫改背景下醫保支付方式的改革建議

1.建立配套的激勵和約束機制

每種醫療保險費用支付方式都有自己的優點和缺點，不能兼顧到各個方面，新醫改在醫療保險費用支付方式上的方向是由后付制變為預付制，這較好的控制了醫療保險費用的增長，一定程度上節省了醫療資源，但是總體來講，醫療服務的質量卻得不到控制和監督，因此需要建立配套的控制機制和約束機制來監督醫療服務的質量，建立合適的激勵機制調動醫療機構的積極性和熱情，如在醫療機構間采用評“先進集體”并發放獎金(抽取一小部分醫療保險基金作為獎勵金[3])的形式，激勵各醫療機構提高醫療服務質量，彌補醫療費用支付方式的不足。

2.醫療保險支付方式選擇與醫療機構級別相匹配

醫療保險支付方式的改革和選擇方向，要和醫療機構的級別和規模相適應，各級別的醫療機構都有其自身的行為特征和運行特點，鄉鎮衛生醫療機構以常見的小病為主，門診和住院就適宜采用總額付費方式，可以激勵醫療機構提高醫療服務質量；而市級大醫院多為大病、罕見病，住院時間長、花費較多，適宜采用“按床日付費+總額預付方式”的混合支付方式，有利于大醫院拒接小病患者，促進醫療雙向轉診制度和基層首診制度的推行。此外，采用何種支付方式，由醫療機構和醫療保險經辦機構協商，共同制定和商議出合理的醫療保險支付方式。

[1]劉燕.醫療保險費用支付方式改革的實踐及經驗總結[J].財經界(學術版),2015,(17):100+102.[2017-08-22].

[2]于健.探究醫療保險支付方式改革對費用控制的影響[J].人力資源管理,2017,(02):200.[2017-08-22].

[3]羅選斌.論醫療保險費用支付方式改革對醫院管理的影響[J].管理觀察,2016,(07):188-189+192.[2017-08-22].

[4]羅敏,黃立中.醫療保險費用支付方式改革對醫院管理的影響研究[J].管理觀察,2016,(01):178-180.[2017-08-22].

[6]洪韜.深化醫療保險支付方式改革的浙江探索[J].浙江經濟,2017,(05):50-51.[2017-08-22].

詹粉玲(1992-)，女，漢族，陜西人，研究生在讀，山西財經大學，社會保障醫療保險；武文婧(1993-)，女，漢族，山西人，研究生在讀，山西財經大學，社會保障醫療保險。