電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療腎結石的效果及安全性分析

申 廣，武立新，李 龍

（合肥市第三人民醫院，安徽 合肥 230000）

電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療腎結石的效果及安全性分析

申 廣，武立新，李 龍

（合肥市第三人民醫院，安徽 合肥 230000）

目的：探討用電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療腎結石的臨床效果及安全性。方法：對2015年8月至2016年9月期間合肥市第三人民醫院收治的44例腎結石患者的臨床資料進行回顧性研究。對這44例患者均采用電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術進行治療，然后觀察其臨床療效和發生并發癥的情況。結果：這44例患者術中留置輸尿管軟鏡鞘的成功率為100%（44/44），其術中結石的尋及率為100%（44/44）。在這44例患者中，有2例患者因結石過大、手術的時間過長而接受了二期輸尿管軟鏡手術。這44例患者單次碎石的成功率為95.5%（42/44）。其術中均未出現輸尿管穿孔、膿腎、大出血等并發癥，其中有2例患者術后出現發熱伴腰痛的癥狀，接受抗炎治療后均痊愈。這42例一期碎石成功患者的手術用時為40～190 min，平均用時為（92.5±8.6）min；其術后住院的時間為2～8 d，平均時間為（4.2±1.1）d。這42例患者術后結石排凈的時間為2～6周，平均時間為（4.1±0.2）周。結論：用電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療腎結石的效果顯著，且手術的安全性較高。

電子輸尿管軟鏡；鈥激光碎石術；腎結石；安全性

腎結石是泌尿外科最常見的疾病之一。該病患者在泌尿外科的住院患者中占據首位。目前，臨床上治療腎結石的方法較多，如體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡碎石術和輸尿管鏡碎石術等。過去，臨床上多采用體外沖擊波碎石術或經皮腎鏡碎石術治療腎結石。但這兩種方法的安全性和有效性均一般。近年來，隨著電子輸尿管鏡技術的不斷發展，臨床上用電子輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石術治療腎結石取得了良好的效果。此方法具有碎石的效果好、安全性高以及患者術后身體恢復快等優點。在本次研究中，筆者主要探討用電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療腎結石的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月至2016年9月期間合肥市第三人民醫院收治的44例腎結石患者作為本次研究的對象。這44例患者的病情均符合臨床上規定的腎結石的診斷標準，均經相關檢查得到確診。其中，排除患有泌尿系統腫瘤、不具有進行電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術指征和臨床資料缺失的患者。在這44例患者中，有男性患者25例，女性患者19例；其年齡為26～80歲 ，平均年齡為（45.9±5.4）歲；其病程為1～48個月，平均病程為（18.7±4.1）個月；其結石的直徑為0.3～2.0 cm，平均直徑為（1.1±0.2）cm。其中，有左側腎結石患者18例，右側腎結石患者26例；有術前一周留置雙J管的患者36例，未留置雙J管的患者8例。在這44例患者中，有5例患者曾接受過體外沖擊波碎石術。

1.2 方法

1.2.1 儀器與設備 日本Olympus F8.5型電子輸尿管軟鏡，國產大華鈥激光碎石機，200 μm的鈥激光光纖，WOLF F8/9.8型輸尿管硬鏡，F14/16COOK型輸尿管軟鏡擴張鞘，0.035英寸的超滑斑馬導絲，COOK套石網籃（三角、網狀），Urovision F5型雙J管。

1.2.2 手術方法 對患者進行連續硬膜外麻醉。麻醉起效后，幫助其取膀胱截石位。將F8/9.8輸尿管硬鏡經患者的尿道置入膀胱內，拔除預留的雙J管。將輸尿管硬鏡上行至患者患側的腎盂或接近腎盂處。沿工作通道置入斑馬導絲至其腎盂，退鏡后沿導絲置入F14/16 COOK型輸尿管軟鏡擴張鞘，保留擴張鞘和斑馬導絲。通過擴張鞘和斑馬導絲置入Olympus F8.5型電子輸尿管軟鏡。待電子輸尿管軟鏡進入患者的腎盂后觀察其各個腎盞，找到結石。沿著工作通道置入200 μm的鈥激光光纖，將其功率設為1.5～2.0 J/15～20 Hz。將鈥激光光纖伸出軟鏡前端約0.5 cm，對患者進行激光碎石。將部分較大（直徑＞3 mm）的結石使用套石網籃套取后沿著擴張鞘送出患者的體外。碎石結束后，留置斑馬導絲于腎下盞，撤出輸尿管軟鏡擴張鞘，觀察輸尿管有無損傷、撕脫等情況。沿導絲為患者留置F5型雙J管和導尿管，術后1 d拔除導尿管。術后1～3 d用廣譜抗生素對患者進行預防感染的治療，術后3～4周將雙J管拔除。

2 結果

術前一周留置雙J管的36例患者術中均一次性順利地置入輸尿管擴張鞘至其腎盂和輸尿管的連接處，術前未留置雙J管的8例患者術中也均一次性順利地置入輸尿管擴張鞘至其腎盂和輸尿管的連接處。這44例患者術中留置輸尿管軟鏡鞘的成功率為100%（44/44），其術中結石的尋及率為100%（44/44）。在這44例患者中，有2例患者因結石過大、手術的時間過長而接受了二期輸尿管軟鏡手術。這44例患者單次碎石的成功率為95.5%（42/44）。其術中均未出現輸尿管穿孔、膿腎、大出血等并發癥，其中有2例患者術后出現發熱伴腰痛的癥狀，接受抗炎治療后均痊愈。這42例一期碎石成功患者的手術用時為40～190 min，平均用時為（92.5±8.6）min；其術后住院的時間為2～8 d，平均時間為（4.2±1.1）d。這42例患者術后結石排凈的時間為2～6周，平均時間為（4.1±0.2）周。

3 討論

近年來，隨著內鏡技術的發展以及碎石、取石設備的不斷完善，泌尿系結石的治療已經進入了更微創、更有效率的新時代。臨床研究表明，多數上尿路結石患者均可采用體外沖擊波碎石術進行治療，但此方法受結石的位置、成分、大小等多種因素的制約[1-2]。有學者認為，對于結石直徑不超過2 cm、腎盂積水不嚴重，且經體外沖擊波碎石術治療效果不佳或不適合進行體外沖擊波碎石術的腎結石患者，用電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術對其進行治療的效果較為理想[3]。目前，臨床上對于用電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術對腎結石進行治療前是否預留雙J管尚存在爭議。部分學者認為，即便不預留置雙J管也能保持較高的一期置鞘成功率。但也有學者認為，術前1～2周預留雙J管可降低術中游離輸尿管黏膜的難度[4]。筆者認為，由于電子輸尿管軟鏡較纖維輸尿管軟鏡的管徑粗，且輸尿管上段結石常存在息肉包裹的情況和局部炎癥反應，導致部分患者的輸尿管扭曲嚴重，輸尿管的開口狹窄，若術前不為其預留雙J管，會造成術中軟鏡鞘置入困難，從而可降低手術的成功率[5]。故本研究中對多數患者（36例患者）均在術前預留了雙J管，只對部分術前進行影像學檢查顯示存在輸尿管擴張情況的患者未預留雙J管。另外，電子輸尿管軟鏡傳導光纖功率的選擇也很重要，可直接影響術中的操作以及患者的治療效果[6]。在本研究中，筆者采用了200 μm的鈥激光光纖，并將其功率設為1.5～2.0 J/15～20 Hz。這首先是因為細光纖對輸尿管軟鏡的彎曲度影響更小，更容易進入腎下盞。其次是因為細光纖對術中沖洗液的灌注影響更小，有利于提高碎石的效率。另外，細光纖對輸尿管軟鏡工作通道內的涂層損傷更小，有助于延長輸尿管軟鏡的使用壽命。通過本次研究，筆者總結了以下經驗：1）在用電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術對腎結石患者進行治療時，應采用“蠶食法”從結石邊緣開始進行碎石。另外，本著“自上而下”、“由近及遠”的原則進行碎石，能最大程度地提高碎石的成功率。2）位于腎下盞的結石可將其“釣”入腎中盞或腎上盞內，這樣可使結石的活動度減小，使電子輸尿管軟鏡鏡體的彎曲度更小，從而可提高碎石的成功率并起到保護鏡體的作用。3）將結石的直徑碎至3 mm以下即可取出。對于單個較大的碎石可用三角套石籃取出，對于較多的小碎石可用網狀套石籃取出。另外，在取石的過程中配合進行間斷增壓灌注，可提高取石的效率。4）嚴格控制手術的時間，切勿追求完美碎石而延長不必要的手術時間，從而增加患者發生術后感染的風險。

綜上所述，用電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療腎結石的效果顯著，且手術的安全性較高。

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2095-7629-（2017）16-0023-03