多學科協作成功診治霍奇金淋巴瘤1例

錢志成，楊冬梅，杜國波

（1.川北醫學院附屬醫院重癥醫學科，四川 南充 637000；2.川北醫學院附屬醫院呼吸內科，四川 南充 637000；3.川北醫學院附屬醫院腫瘤科，四川 南充 637000）

多學科協作成功診治霍奇金淋巴瘤1例

錢志成1，楊冬梅2，杜國波3

（1.川北醫學院附屬醫院重癥醫學科，四川 南充 637000；2.川北醫學院附屬醫院呼吸內科，四川 南充 637000；3.川北醫學院附屬醫院腫瘤科，四川 南充 637000）

目的 討論霍奇金淋巴瘤合并重癥肺炎、深靜脈血栓的臨床表現、診治經過、病原學診斷及治療方法。方法 報道成功救治1例經典型霍奇金淋巴瘤合并重癥肺炎呼吸衰竭、下肢深靜脈血栓的患者，結合相關文獻分析。結果 該患者在優先處理危及生命的病癥后獲得最終確診和有效治療，得益于多學科協作。腫瘤患者常合并重癥肺炎，重癥肺炎病原學診斷往往困難。抗感染治療難度大，抗生素選擇應結合病原學檢測、血清標記物以及原發疾病來綜合考慮。深靜脈血栓已成為臨床常見并發癥，對高危患者應強化意識，加強篩查和預防。結論疾病的診斷和治療是一個持續的過程，對于復雜、危重病例尤其應加強多學科協作。

霍奇金淋巴瘤；肺部感染；深靜脈血栓

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma,HL）是一種起源于淋巴造血系統的惡性腫瘤，臨床表現可有淋巴結癥狀、節外器官癥狀和全身癥狀。如果出現多種嚴重并發癥可能危及生命，增加治療難度，需要多學科協作處理病情。現將本院多學科協作成功診治的1例患經典型HL合并重癥肺炎呼吸衰竭、深靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVT）的病例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男，48歲，因“反復咳嗽、咳痰、發熱伴活動后氣促2月”于2016年2月25日急診入院。患者入院2月前，受涼后出現咳嗽，咳痰，痰液為白色黏痰，無痰中帶血、咯血，伴發熱，體溫最高達39℃，夜間發熱為主。伴活動后氣促，爬坡后即感呼吸困難，休息后可緩解。當地醫院治療無效轉本院。門診行胸部CT檢查提示“雙肺廣泛滲出及實變”，收入呼吸內科住院治療。患者患病以來，食欲睡眠較差，最近2個月體質量下降約5斤。體格檢查：體溫36.1℃，脈搏126次/min，呼吸頻率25次/min，血壓96/60 mmHg。發育正常營養中等，全身多處可捫及腫大淋巴結（頸部、腋窩、腹股溝區）。呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。

1.2 治療方法 入院診斷：重癥肺炎。入院后氣促加重，出現呼吸困難。在無創通氣下血氣分析PO247 mmHg,PCO237 mmHg，診斷I型呼吸衰竭，2月26日轉入ICU行氣管插管機械通氣等搶救。多次行床旁胸片和肺部CT檢查，患者肺部滲出病灶嚴重且廣泛。感染病原菌難以確定，多次痰液細菌、真菌涂片、病原菌培養均為陰性結果。僅機械通氣后期痰液細菌培養出少量鮑曼不動桿菌。血清降鈣素原多次檢查均正常，而（1,3）-β-D葡聚糖（G試驗）多次檢測均明顯升高。聯合感染科、呼吸內科、腫瘤科、血液內科多科協作，診斷侵襲性真菌病，目前以搶救呼吸衰竭為主，待患者脫離呼吸機后再進一步排查腫瘤。使用卡泊芬凈抗真菌治療7天后，患者肺部滲出病灶吸收，自主呼吸功能好轉。在機械通氣13天后，成功撤離呼吸機。在ICU治療23天后，3月18日轉回呼吸內科繼續治療。在ICU期間下肢血管超聲正常，3月19日行下肢血管超聲示：左側股淺靜脈下段部分血栓、左側脛后靜脈血栓，右側脛后靜脈部分血栓。診斷下肢深靜脈血栓，請血管外科會診后以低分子肝素4 000 u qd抗凝，尿激酶20萬u qd×10天溶栓治療，并予以口服利伐沙班抗凝治療3個月，血管外科門診隨訪。8月15日復查血管超聲雙下肢血管內徑正常，管腔內血流通暢。行淋巴結活檢病理切片示經典型HL（結節硬化型III期A組），在腫瘤科行ABVD方案化療。目前腫大淋巴結已消除，已結束五次化療后回家休養等待后續進一步治療。

2 討論

2.1 重癥肺炎病原學診斷和抗生素選擇 根據我國2016年版成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南[1]和國外較有影響力的2007年美國感染病學會/美國胸科學會成人社區獲得性肺炎診治指南[2]，該患者診斷均屬于重癥社區獲得性肺炎。抗生素的選擇應充分考慮不同基礎情況和疾病嚴重程度來選擇，并根據病原學檢查結果調整抗生素方案。但遺憾的是，臨床上社區獲得性肺炎病原學檢測的陽性率較低，往往不能給初始抗生素治療提供幫助。正如該例患者多次痰液、血液培養均為陰性。綜合患者病情危重、可能存在腫瘤、感染血清學標記物等因素考慮選擇廣譜強效抗生素，抗菌譜同時覆蓋細菌和真菌治療。患者肺部病灶吸收，撤離呼吸機。該例患者最終也無法明確病原學，后期培養出少量鮑曼不動桿菌判定為定值菌，為醫院獲得性。結合患者最后確診為HL，抗真菌治療后患者體溫及呼吸功能逐漸好轉，考慮侵襲性真菌病（invasive fungal diseases,IFD）的可能性大。惡性腫瘤合并嚴重肺部感染多出現在化療后機體免疫功能下降，而本例患者則出現在腫瘤確診和化療前。血液病/惡性腫瘤患者IFD的診斷標準與治療原則（第四次修訂版）[3]中提出，診斷驅動治療是指當患者出現廣譜抗生素治療無效的持續中性粒細胞缺乏發熱時，同時合并有IFD的微生物標志（如GM/G試驗陽性等），而又不能達到確診或臨床診斷時給予的抗真菌治療。陳巖等[4]的研究表明，G試驗診斷惡性血液病患者IFD較傳統診斷方法在敏感性及所需時間上均有較大優勢，且有較好的陰性預測值，能幫助早期診斷和排除IFD。

2.2 HL合并DVT 患者住ICU時間長達23天，期間篩查下肢血管超聲未發現血栓，同時也使用了間歇性氣壓裝置預防。但在轉出后發現下肢DVT形成，時間在確診為經典型HL前。在ICU期間由于存在長期臥床、制動、血管損傷和（或）血液高凝狀態等因素，ICU患者是發生DVT的高危人群。因病情、血栓預防方法和檢查手段的不同，DVT在ICU患者中的發生率差異很大（5%～90%）［5-7］。由于ICU患者的DVT很多是無癥狀的，故實際發生率可能更高［6-7］。重癥患者轉出ICU后仍屬DVT的高危人群，國外的另一項單中心回顧性研究發現［8］，在轉出ICU的561例患者中有32例（5.7%）出現DVT。究其原因可能是與患者轉出ICU后接受DVT預防的比率下降、住院和制動時間較長有關。惡性腫瘤本身就是VTE的重要高危因素，同時VTE也是惡性腫瘤的重要并發癥之一。惡性腫瘤細胞及其產物與宿主細胞相互作用造成高凝狀態，導致機體防御血栓形成的功能減低［9］。劉鵬飛等[10]的研究表明，4126例淋巴瘤患者DVT發生率為7.3%，其中非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma,NHL）患者發生率為5.9%，HL患者發生率為1.4%。國內研究表明[11]，25例確診淋巴瘤并發DVT的患者中，有8例（32%）DVT出現在確診淋巴瘤之前。DVT可能是淋巴瘤的首要表現[12]。該患者同時具備長時間住ICU和惡性腫瘤兩大危險因素，故DVT發生率顯著增大。

2.3 多學科協作HL的診治過程 由于ICU醫師更關注疾病的整體性和擅長器官功能支持治療，而專科診治技術相對薄弱[13]。近年來以專職ICU醫師為主導的多學科協作團隊（Multidisciplinary Team,MDT）診療模式在國內外受到特別的重視和關注[14]。Kim研究指出MDT可以有效降低ICU病死率，提高生存率[15]。在《三級綜合醫院評審標準實施細則》（2011年版）中，也明確要求了三甲醫院的重癥醫學科建立多學科協作機制。本例經典型霍奇金淋巴瘤合并重癥肺炎呼吸衰竭、深靜脈血栓，MDT在抗感染治療、深靜脈血栓并發癥的診治，淋巴瘤診斷幾個關鍵環節上發揮了尤其重要的作用。我們在臨床工作中，尤其面對復雜疑難疾病時，應注重并尋求多學科協作，發揮MDT優勢，不遺余力地促進病情良好轉歸。

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[13]劉大為.中國重癥醫學30年發展之路[J].中國實用內科雜志,2011,31(11):835-837.

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Acase report of multidisciplinary collaboration in the diagnosis and treatment of Hodgkin’s lymphoma and literature review

Qian Zhi-cheng1,Yang Dong-mei2,Du Guo-bo3
(1.Department of Intensive Care Unit,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637000,China;2.Department of Respiratory Medicine,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637000,China;3.Department of Oncology Department,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637000,China)

Objective To explore clinical manifestations,pathogenesis,diagnosis and treatment of Hodgkin’s lymphoma complicated with severe pneumonia and deep venous thrombosis.Methods A case of Hodgkin’s lymphoma Complicated with severe pneumonia and deep venous thrombosis was reported and related literature was reviewed.Results On the platform of multidisciplinary collaboration,the critical ill patient survived from severe pneumonia,respiratory failure and deep venous thrombosis.The diagnosis of primary disease was confirmed at last.The pathogenesis of severe pneumonia usually difficult to get,which resulted from tumor.Anti-infective therapy is a thorny problem.Antibiotic selection should be combined with the detection of pathogens,serum markers,as well as the primary disease to consider.Deep vein thrombosis had become a common clinical complications,the risk of patients should strengthen awareness,strengthen screening and prevention.Conclusion The diagnosis and treatment of the disease is a continuous process,especially for the complicated and critical cases.

Hodgkin’s lymphoma;Pulmonary infection;Deep venous thrombosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.039