全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響

唐俊霞++馮念海

[摘要] 目的 探討全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響。 方法 將2013年12月～2016年10月期間行骨科手術的老年患者60例作為研究對象，分為全身麻醉與硬膜外麻醉組，每組30例。比較兩組常規(guī)監(jiān)測指標水平、麻醉前后血流動力學指標變化、術后認知功能變化以及麻醉前后POCD發(fā)生率。 結果 （1）兩組在麻醉時間、出血量以及低血壓發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；（2）兩組麻醉前后血流動力學指標（動脈血壓及脈搏）方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；（3）兩組在麻醉后24 h時認知功能評分差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；（4）全麻組在麻醉后12 h與麻醉后24 h POCD發(fā)生率均顯著高于硬膜外麻醉組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 在老年患者骨科手術中，選擇硬膜外麻醉的效果更佳。

[關鍵詞] 全身麻醉；硬膜外麻醉；老年骨科手術；認知功能

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）03-0101-03

Effects of general anesthesia and epidural anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients in department of orthopedics

TANG Junxia FENG Nianhai

Department of Anesthesiology， Zibo Central Hospital in Shandong Province， Zibo 255036， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of general anesthesia and epidural anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients in Department of orthopedics. Methods A total of 60 elderly patients who underwent laparoscopic surgery from December 2013 to October 2016 were divided into general anesthesia group and epidural anesthesia group， 30 patients in each group. The routine monitoring index， changes of hemodynamics before and after anesthesia， postoperative cognitive function and the incidence of POCD before and after anesthesia were compared between two groups. Results （1）Time of anesthesia， bleeding， and hypotension rate of the two groups was compared， the differences were not statistically significant（P>0.05）； （2）Before and after anesthesia， hemodynamic parameters（arterial blood pressure and pulse） were compared between two groups， the differences were not statistically significant（P>0.05）； （3）24 h cognitive function scores had statistical significant difference between the two groups after anesthesia（P<0.05）； （4）After anesthesia 12 h and 24 h， the incidence rate of 24h POCD was significantly higher than that of the epidural anesthesia group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of epidural anesthesia is better in department of orthopedics operation of elderly patients.

[Key words] General anesthesia； Epidural anesthesia； Orthopedics surgery in the elderly； Cognitive function

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指患者在實施手術麻醉后的意識、記憶及認知功能數天之內出現紊亂[1]。POCD發(fā)病具有波動性、可逆性，且多發(fā)于夜間，近年來其發(fā)病率逐年增加。越來越多的證據表明麻醉可以導致或增加老年患者POCD的發(fā)生風險，有文獻報道顯示不同的麻醉方式、麻醉藥物對老年術后早期認知功能障礙有不同的影響[2-6]。本文主要從麻醉方法方面進行探討，旨在為臨床麻醉的方案實施及POCD的防治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月～2016年10月期間行骨科手術的老年患者60例作為研究對象，其中行髖關節(jié)置換術25例，膝關節(jié)置換術17例，股骨骨折切復內固定術18例；排除患有精神系統(tǒng)疾病、活動性肝病以及服用相關藥物者；無法自愿簽署知情同意書者。將其隨機均分為兩組，分別于術前行全身麻醉與硬膜外麻醉，每組30例。全麻組（n=30）：男16例，女14例；年齡62～76歲，平均（71.20±5.49）歲；硬膜外麻醉組（n=30）：男18例，女12例；年齡60～75歲，平均（70.92±6.18）歲；兩組患者的臨床資料比較差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前均未予任何藥物。全麻組靜脈注射0.04 mg/kg咪達唑侖、5 μg/kg芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯及0.1 mg/kg維庫溴銨進行麻醉誘導，然后行氣管插管，麻醉呼吸機行機械通氣，采用靶控輸注異丙酚加瑞芬太尼維持麻醉，間斷地追加維庫溴銨以維持肌松。硬膜外麻醉組于第1～2腰椎間隙行硬膜外穿刺置管，采用硬膜外阻滯麻醉，盡可能將麻醉平面控制在T10以下，術中間斷性地追加羅哌卡因維持麻醉狀態(tài)，根據血壓、心率以及腦電雙頻指數等指標對麻醉的深度加以調節(jié)。

1.3 簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）

該量表是由美國Folstein等于1975年首次提出，其方法簡易，已經得到了較為廣泛的應用。該量表主要包括20道題目，共計30個項目，即定向力、注意力、計算力、回憶以及語言等內容，回答正確得1分，錯誤或者不回答不得分，MMSE最高分30分。分值越高，則表明患者狀態(tài)越佳[7-9]。

1.4 觀察指標

比較兩組常規(guī)監(jiān)測指標水平、麻醉前后血流動力學指標變化、術后認知功能變化以及麻醉前后POCD發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組常規(guī)監(jiān)測指標情況比較

兩組在麻醉時間、出血量以及低血壓發(fā)生率方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者麻醉前后血流動力學指標變化比較

兩組麻醉前后血流動力學指標（動脈血壓及脈搏）方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組麻醉前后MMSE評分比較

兩組在麻醉后24 h時認知功能評分差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者POCD發(fā)生率比較

全麻組在麻醉后12 h與麻醉后24 h POCD發(fā)生率均顯著高于硬膜外麻醉組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

POCD 是指術后老年患者的人格、認知能力以及社會交往能力等發(fā)生變化，其主要表現為術后記憶力減退及集中力降低的智力功能發(fā)生退化。老年患者器官衰老，并常伴有高血壓等基礎疾病，骨科手術創(chuàng)傷大，導致手術耐受性低，因此，老年手術患者在進行長期的麻醉后極易出現術后認知功能障礙（POCD），與認知功能正常的老年人相比，易導致轉變?yōu)槔夏臧V呆[10-15]。所以，采取安全有效的麻醉方法，對老年患者具有重要的臨床意義。

有報道將438 例年齡>60歲的非心臟手術患者隨機分為全身麻醉或者局部麻醉組，結果顯示，局部麻醉能夠減少術后 1 周 POCD 的發(fā)生率。本研究結果顯示：兩組在麻醉后24 h時認知功能評分差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且全麻組在麻醉后12 h與麻醉后24 h POCD發(fā)生率均顯著高于硬膜外麻醉組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明與硬膜外麻醉相比，全麻對老年骨科手術患者術后認知功能的影響更大。考慮可能是由于硬膜外麻醉所用局麻藥如利多卡因等的彌散性及穿透性均較強，且毒性較小，便于控制，因此不會對患者的認知功能產生嚴重影響[16-20]。

江培顏[16]將102 例老年骨科患者隨機分為兩組，每組51例，分別采用全身麻醉和硬膜外麻醉，結果證實，手術后同一時間，全身麻醉組的 MMSE 評分均低于硬膜外麻醉組（P<0.05）。術后12 h 及1、7 d，全身麻醉組和硬膜外麻醉組患者的 POCD 發(fā)生率均逐漸降低（P<0.05）；同一時間點硬膜外麻醉組患者POCD 發(fā)生率低于全身麻醉組（P<0.05），證明全身麻醉和硬膜外麻醉均可導致老年骨科患者POCD發(fā)生，而全身麻醉對患者認知能力的影響大于硬膜外麻醉，發(fā)生POCD的可能性更大。

綜上所述，在老年患者骨科手術中，選擇硬膜外麻醉的效果更佳。

[參考文獻]

[1] 許正才，張德志，王利娜. 不同麻醉方法對老年患者術后認知功能的影響[J]. 中國現代醫(yī)生，2012，50（16）：98-99.

[2] 劉沁爽，李淮安，梁淑娟，等. 全麻及硬膜外麻醉對骨科大手術老年患者術后早期認知功能的影響[J]. 山東醫(yī)藥，2011，51（26）：68-70.

[3] 夏燕飛，黃浩，周嘉莉，等. 全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響[J]. 中華老年醫(yī)學雜志，2012，31（2）：144-146.

[4] 王東.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（5）：112-115.

[5] 劉新偉. 全身麻醉和椎管內麻醉對老年骨科手術患者術后精神狀態(tài)及認知功能的影響[J]. 山東醫(yī)藥，2012， 52（10）：47-48.

[6] 趙薇，周然，周麗萍上腹部手術中胸段硬膜外麻酐聯合全身麻醉對血流動力學的影響[J]. 中華外科雜志，2009，47（11）：849-852.

[7] 徐俊峰. 不同麻醉方式對老年骨科患者術后認知功能的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，12（13）：118-120.

[8] 王延國. 七氟烷和丙泊酚麻醉對老年肺癌患者術后認知功能的影響[D]. 天津醫(yī)科大學，2012.

[9] 盛絢宇. 全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響[J]. 臨床骨科雜志，2013，16（3）：329-330.

[10] 許艷淑，陳琦，王英偉. 全憑靜脈麻醉與吸人麻醉對老年患者術后認知功能影響的比較[J]. 上海醫(yī)學，2009， 32（1）：50-53.

[11] 孫文沖，裴凌. 認知功能障礙臨床相關因素的研究進展[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志，2009，30：554-557.

[12] Fang M，Wang J，Zhang X，et al. The miR-124 regulates the expression of BACE1/beta-secretase correlated with cell death in Alzheimers disease[J]. Toxicol Lett，2012， 209（1）：94-105.

[13] Smith P，Al Hashimi A，Girard J，et al. In vivo regulation of amyloid precursor protein neuronal splicing by microRNAs[J]. J Neurochem，2011，116（2）：240-247.

[14] 張敏，吳潔. 微小RNA與認知功能障礙[J]. 國際婦產科學雜志，2013，40（3）：230-233.

[15] Caraci F，Spampinato S，Sorino MA，et al. Dysfunction of TGF-betal signaling in Alzheimers disease：Perspectives for neuroprotection[J]. Cell Tissue Res，2012，347（1）：291-301.

[16] 江培顏. 全身麻醉與硬膜外麻醉對老年骨科手術患者短期認知功能的影響[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2014，31 （8）：662-663.

[17] 蔣敏敏.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響[J].當代醫(yī)學，2014，20（23）：20-21.

[18] 吳繼華.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科大手術患者術后短期認知功能的影響[J].現代診斷與治療，2015， 26（10）：2358-2359.

[19] 聶繼英，黃愛蓮.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響[J].現代診斷與治療，2015， 26（22）：5196.

[20] 李海泉.全身麻醉聯合硬膜外麻醉對老年骨科患者術后認知功能的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（2）：109-111.

（收稿日期：2016-11-30）