中美公共衛生領域公私合作伙伴關系的比較

張菊梅

（惠州學院　政法學院，廣東　惠州　516007）

一、引言

改革開放以來，中國推行市場經濟體制，許多公共服務領域向市場開放，“公私合作、民營化、市場化”成了公共服務改革的重要途徑。然而，近年來，國內外理論界和實踐界對民營化、市場化改革的批判和質疑聲不斷增強，這種冠于公私合作、公私伙伴關系、市場化、民營化、私有化等稱謂和理念的改革面臨信任危機，引發了學術界對公私合作過程與成效的進一步研究。那么，公私合作的承諾在不同國家和地區的實現過程與程度有什么區別？公私合作成效受哪些因素影響？在具體的公共服務領域它使人們生活變好還是變壞？未來的發展趨勢是怎么樣？下面我們以中國和美國的公共衛生領域的公私合作實踐為研究對象，對上述問題進行更為微觀、深入的考察和分析。

二、中美公共衛生領域公私合作發展歷程（1978至今）

（一）中國公共衛生領域公私合作發展歷程（1978至今）

中國的公共衛生往往與醫療服務不分家，所以醫療服務方面的改革往往也是公共衛生領域的改革。改革開放以來，中國公共衛生領域的公私合作發展經歷了兩個階段。

1．逐步市場化階段：1978－2002

改革初期，為擺脫醫療衛生技術落后、設施陳舊、運行成本高、不適應經濟發展等問題，我國政府推行公共衛生領域的市場化改革。具體來說，改革措施包括：首先，深化體制改革。1979年，衛生部頒布的《全國衛生防疫工作條例》規定了衛生防疫站的職責范圍、機構設置、工作方法等，并明確提出要運用經濟手段管理衛生事業。1982年，中國預防醫學中心（后改稱中國預防醫學科學院）成立，至此，我國從國家到省、市、縣以及街道、鄉鎮、村各個層級的防疫站（所、院）的建立完成，這標志著我國建立起了與簡政放權的市場經濟體制相適應的疾病預防控制體系。其次，出臺一系列政策法規。1979年，衛生部頒布的《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》開始對公立醫院實行“五定一獎”（定床位、定編制、定任務、定業務技術指標、定經濟補助、完成任務獎勵）和“經濟核算、定額補助、考核獎懲”的改革。[1]這不但意味著政府大力壓縮對醫療衛生機構的財政投入，也意味著醫療衛生機構有了更大的財政自主權。此外，政府還鼓勵醫療衛生機構引入商業競爭、合作經營、招標采購等市場競爭機制：1989年，國務院批轉《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》明確規定，允許醫院開展一定的商業活動以彌補財政虧空；1992年，又提出“以副補主”、“以工助醫”等市場化方式平衡財政；1997年，中共中央、國務院頒布《關于衛生改革與發展的決定》并啟動了旨在適應市場經濟體制的“醫療保障制度、醫院管理體制、藥品管理體制”三項聯動改革；1998年，國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全面啟動基本醫療保險制度改革、藥品招標采購改革、醫藥分革等；2002年，國務院出臺的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，明確提出“鼓勵各類醫療機構合作、合并”，“共建盈利性醫療機構、醫療服務集團”，“開放醫療服務價格，依法自主經營”等規定，標志著政府鼓勵并大力推進醫療衛生領域的市場化。再次，自主化和私有化模式。在實行市場化改革中，第一種常見模式是提高公立醫院的自主化程度。即改革后公立醫院將成為相對獨立的機構，擁有更大的經營自主權和財政預算權。醫療衛生服務的大量決策權將從原來的各層級政府控制轉變為醫院自己行使。醫院可以通過商業活動、增加服務創收項目、自費項目、降低成本等方式獲得結余，并擁有部分剩余的索取和分配權。而政府的職責主要在于確立服務目標和實施監督、考核。這一時期，采納自主化模式的改革有兩個典型：一個醫院后勤服務社會化的“昆明經驗”，二是轉換經濟機制的協和醫院的“協和經驗”。第二種常見模式是推行公立醫院的私有化改革。即將公立醫院一次性出售市場企業或個人，從而使其遠離政府的直接控制。私有化意味著醫院的所有權、經營權、財政權、人事權等均從政府控制轉為私人所有。同時，私人所有者也是醫院利潤的所有者和支配者。2002年，宿遷市的公立醫院紛紛通過“民投、民有、民辦、民營”等方式，推行了私有化改革，成為了這種模式改革的典型。最后，試驗與推廣經驗。這一時期，公共衛生領域的各種市場化改革經驗，基本上都是由各地試驗先行，獲得成功后再逐步推廣，并沒有大規模地、自上而下地推行統一化、一刀切的改革方式。例如，私有化改革模式，是江蘇宿遷從2000年開始試驗，該市為了減少政府對醫療衛生的財政負擔，發揮市場配置資源的作用，對全市124個鄉鎮衛生院和縣級以上10個二級醫院，以公開拍賣方式實行產權變更，即將公立醫院轉變為股份制、合伙制、獨資等所有制形式的醫院。雖然這種模式能有效為公共衛生領域吸納大量的市場資金、提高自身的運作效率，但同時政府這種“一賣了之”、監管職能缺失的做法也引來非議。所以，中央和其他地方在深入推行公共衛生領域改革時，對宿遷經驗也是謹慎借鑒。

總體而言，這一時期的公共衛生領域公私合作伙伴關系呈現以下幾點特征：首先，管理體制的高度行政化。市場經濟條件下，公共衛生管理體制依然是依照條塊分割的行政等級體系建立起來的，受制于自上而下的官僚組織控制機制，必然對公眾參與、市場競爭、公開透明等要求具有抑制性和排斥性。另一方面，市場經濟體制下，以“愛國衛生運動”、“精神文明建設”等形式的新型政治動員繼續延續，成為醫療衛生領域行政化管理的重要手段。例如，從1982年起，中宣部等多個黨政部門就將每年3月定為“全民文明禮貌月”，該活動的主題之一就是改善城鄉環境衛生、治理臟亂差，該活動要求醫療衛生機構積極響應和參與。其次，一賣了之現象隨處可見。隨著對市場的不斷開放，政府對醫院的財政預算逐漸減少。據統計，1990年以來，政府財政撥款占防疫機構的收入比例已從59%下降到2002年的42%；這一比例在婦幼保健機構中則從56%下降到27%；1980年以前，鄉鎮衛生院提供預防保健服務經費均由政府財政補償，到1993年，政府僅補償人員工資支出的60%。[2]政府投入的減少，意味著政府相關部門的管理權限與責任也相應削弱，再次，醫療機構的逐利性增強。醫療衛生機構自主權的增強，加之政府監管責任的弱化，必然給醫療衛生機構追逐自利帶來極大的刺激，誘導其通過各種專業途徑尋求更多的經濟利潤。因此，不少公共衛生機構為民眾提供一些過度的、不必要的醫療或公共衛生服務，旨在以這些服務獲取民眾付費，并從費用中獲得利潤。最后，公共衛生服務的公益性下降。醫療衛生機構的過度逐利和政府監管缺位，結果就是導致看病貴、看病難等問題。

2．反思市場化與重新探索階段：2003至今

2003年，非典疫情在我國蔓延，人們開始反思公共衛生體系的不足，進而質疑和檢討整個醫療衛生事業的市場化道路。2005年，時任衛生部政策法規司司長的劉新明曾在講話中提出，市場化并非醫療改革的方向。2009年，國務院頒布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，該意見被視作為新一輪醫療衛生改革的序幕，旨在解決醫療衛生市場化過程中帶來的種種問題。具體而言，2003年至今，我國公共衛生領域的改革探索具有以下特征：首先，強調公平性、公益性和公正性。2009年～2010年，代表新醫療改革的四個文件出臺——《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》（2009年）、《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（2009年）、《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》（2010年）和《關于公立醫院改革試點的指導意見》（2010年）。新醫改方案中，曾多處提到了“維護公共醫療衛生的公益性，促進公平、公正。”為此，政府強化醫療衛生服務的責任，強化方式包括：加強對醫療服務準入、服務質量、服務價格等方面的監管；加大對醫療衛生領域的財政投入。其中，《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》明確提出，“要逐步將公立醫院補償由原來的藥品收入、服務收費和財政補助三個渠道改為財政補助和服務收費兩個渠道，政府將承擔公立醫院的基本建設、離退休人員費用、政策性虧損補償、大型設備購置等。”[3]此外，2003年后，我國大力健全和完善醫療保障制度改革，通過建立一套普及全民的醫保付費體系，來增強和體現醫療衛生服務的公益性。其次，推行“政事分開、管辦分開”和“去行政化”。所謂政事分開，是指政府行政與事業職能分離；所謂管辦分開，是指衛生行政管理部門與其管轄的醫療衛生機構在監管與舉辦的關系上要適度分開。2003年后，醫療衛生改革試圖打破醫療衛生機構的行政隸屬關系，逐步完善改制后的醫院法人治理結構，明確所有者與管理者的權責關系，并通過健全財務管理、改革人事制度、推進補償機制改革、醫藥分家改革等一系列措施，努力實現醫院的“去行政化”，這些改革要點在2009年出臺的新醫改方案中都得到明確和細化。再次，公立醫院改制試點，并引進民間資本。新時期，醫療衛生改革鼓勵民間資本融入醫療衛生領域。至2012年，即新醫改方案實施3年后，我國公立醫院共有13384個，民營醫院共有9786個，分別占全國醫院總數23170個的58%和42%；與2011年相比，公立醫院數量減少1%，而民營醫院數量則增加了16%。[4]這說明新醫改鼓勵市場主體進入醫療衛生領域的政策正在奏效。最后，集團化、股份制、私有化等多種合作模式。2004年，河南新鄉市將五個公立醫療機構與中國華源集團進行合作，華源集團出資1．05億，新鄉市政府出資0．45億，共同組建華源中原醫院管理有限公司[5]，該公司作為獨立法人擁有經營自主權、市場決策權、經濟剩余索取權等，并獨立負責提供醫療服務。又如，浙江省金華市第三人民醫院被浙江廣廈集團收購后，改制成一個由民營企業控股的股份制醫院，該醫院由董事會、股東會、監事會和以院長等高級執行人員組成的經營班子負責經營管理，形成法人治理結構。

此階段的改革雖然針對著明確的問題而提出，但從效果看，并沒能實質性地提高公共醫療衛生服務的供給效率，也沒有從根本上提升其公益性和有效解決民眾看病難、看病貴的問題。由于長期以來中國戰略發展存在“重經濟發展，輕服務供給”的特征，所以公共醫療衛生領域的財政投入一直遭到擠占。新醫改后，雖然政府的醫療費用投入不斷增加，但是從其投入占醫院收入的比重看，就不見得有增加趨勢。據統計，2009年后，政府投入到公立醫院的衛生支出，與公立醫院收入相比，僅占9%左右。[6]這說明公立醫院獲取成本補償的主要途徑依然是源自業務收入，而非政府增加的財。政支出，這也意味著政府財政投入與政府“辦醫院”的職責不相匹配。另一方面，快速增長的醫療費用進一步打破了公共醫療衛生的公益性夢想。據統計，我國衛生總費用從2000年的4586億增加到2010年的19921億元，增長了4．34倍，而同期我國城鎮居民可支配收入增長3．04倍，農民人均純收入增長2．62倍。[7]（41）可見，醫療費用的增長大幅超過了人均收入的增長，這也加劇了民眾的“看病難”和“看病貴”。此外，在醫療衛生服務運行效率方面，雖然改革強調去行政化，推行管辦分開、政事分開，但在政策執行過程中，卻遭遇不少問題：醫院管理委員會應如何設立？出資人有哪些權利和義務？醫院管委會的成員應包括誰？上述問題都有待進一步解決。因此，近幾年的醫療衛生管理體制改革大多囿于形式，但通常管委會的負責人依然是衛生行政主管部門的領導兼任，在實際運行正依然呈現官辦合一、行政化的特點。

（二）美國公共衛生領域公私合作的發展歷程（1978至今）

20世紀70年代末以來，美國公共衛生領域進行了市場化改革。1978年以來，美國公共衛生領域的公私合作發展主要經歷了兩個階段。

1．社會資本自發尋求合作階段：1978－1990年

此階段，美國對待社會資本進入公共衛生領域持一種“不鼓勵、不禁止”的態度，社會資本多是自發尋求與公共衛生的第三部門展開合作。具體來說，此時期美國公共衛生領域的公私合作有以下特征：（1）資金由政府提供，不接接受社會資本。1985年，美國成立了公私合作伙伴關系理事會（簡稱NCPPP），該理事會的主要作用是“為聯邦、州、地方等不同層級政府有序地開展公私合作伙伴關系提供必要的規范與引導”[8]。為此，NCPPP廣泛吸納政府官員、私營部門、商業領袖等作為成員。然而，成立之初，NCPPP開展的公共服務公私合作領域僅限于基礎教育、公用事業、基礎設施，較少涉足公共衛生。事實上，當時美國的公共衛生服務被視為政府重要的職責范疇，并由主要兩個政府機構提供——國立衛生研究院（簡稱NIH）和食品藥物管理局（簡稱FDA）。NIH的職責任務主要是為醫學研究項目提供財政資助；而FDA的主要職責是對食品藥品進行有效監管，并促進醫學研究的成果轉化。即從功能角色看，NIH是公共衛生與醫療服務項目的財政資助者和政策引導者；FDA則是公共衛生與醫療服務項目的官方監管者和成果轉化的促進者。依照美國當時的法律法規，上述兩個機構均不能直接吸納社會資金。正因如此，此階段美國公共衛生領域缺乏一個公共部門與私營部門溝通、交流、合作的平臺，所以其發展緩慢。（2）社會資本與國際衛生組織自發形成合作。此階段，美國公共衛生公私合作項目大多是社會私營資本主動尋求一些國際組織（如世界衛生組織、世界婦女兒童基金會、世界銀行等），就某一公共衛生項目或醫療服務項目而自發形成合作。在這個過程中，政府部門并直接不參與項目。例如，1987年，默克公司為實施全球范圍內的河盲癥患者醫藥援助計劃（簡稱MDP計劃），主動尋求世界衛生組織進行合作，并在世衛組織幫助下找到另一個合作伙伴——洛克菲勒基金會，進而組建起由世衛組織、跨國企業、基金會共同組成的國際性公共衛生公私合作伙伴關系。從實踐效果來看，默克公司自發形成的這個公私合作伙伴關系成績斐然：“據統計，MDP計劃實施20多年間，援助范圍覆蓋33個國家和地區，援助病例記錄達6億人次，受益者每年約有7000萬人。”[9]MDP計劃的運營模式，是美國此階段公共衛生公私合作的典型代表。（3）以國際化、大規模的公共衛生項目為依托促進公私合作。例如，1987年的MDP計劃項目、1989年人類基因組計劃項目，均是全球性的公共衛生項目。這些項目由世界衛生組織推動，逐步建成由跨國企業、婦女兒童基金會、世界銀行等部門構成的公私合作伙伴關系，這些合作項目所涉及的范圍包括瘧疾、肺結核、霍亂等傳染病的防治。（4）合作項目的零散性與不規范性。因為此階段許多公共衛生領域的公私合作項目越過了美國國內各層級政府，即缺少政府機構的引導和監管，因此，合作項目運營容易出現混亂，缺乏領導保障和政策規范等問題。例如，1989年實施的人類基因組計劃，啟動之初是由美、英、法、德、日等多國的公共部門與私營部門合作推進的，但在實施過程中，由于管理混亂，運作不規范，協作與溝通不暢，只好專門在NIH設了一個項目辦公室，旨在對該項目進行協調與管理。

2．政府自上而下規范公私合作階段：1990－至今

20世紀90年代后，面對高額的醫藥研發費用支出，承擔財政資助職能和監管生產職能的NIH和FDA，紛紛意識到，吸納社會資金、促進公私合作，是解決公共衛生資金難題的重要出路。此階段，美國政府采取了一系列促進公共衛生公私合作舉措：（1）成立非營利性機構作為公私合作的平臺。1990年，美國在NIH下設一個國家衛生研究院基金會（簡稱FNIH）。該基金會的設立宗旨是：“支持并促進工業界、大學、非盈利組織等在生物與醫學領域的研究，幫助實現NIH的目標使命”[10]從性質看，FNIH是具有獨立法人資格的非營利性組織。因此，它可以作為一個平臺促進NIH開展公私合作。首先，FNIH作為非營利性組織和非政府機構，按法律規定可以接受特許權授予、資金、實物及其他形式的捐贈，還可以發動募捐，并可自主支配所得資金或開展投資。這就有效規避了NIH作為政府機構不能直接接受資金、實物、捐贈等問題，大大地拓寬了公共衛生項目的合法資金來源渠道。此外，依照法律規定，FNIH還可以采取“使用者付費”的方式向公眾提供有償服務，而使用者所支付的“費用”也是FNIH的收入來源。而FNIH與NIH的關系可以解釋為：FNIH為NIH開展公共衛生項目而大量吸納社會資本，為其解決財政資金不足問題；NIH對FNIH的運作和資金引入進行監督審核，以確保社會資本的合法性、資金使用的有效性以及資金用途與投資者意圖的一致性。其次，FNIH為公共部門與私營部門、社會組織、專家學者等主體參與合作搭建了橋梁，為各相關主體提供合作洽談的機會，促進他們相互之間的信息溝通與交流，進而推進合作項目的順利發展。（2）逐步規范公私合作流程與制度。此階段，美國公共衛生領域的公私合作項目快速增加。例如，2002年，由默克基金會捐贈支持而實施的“最好的兒童用藥品”合作項目；2003年，由比爾和梅琳達·蓋茨基金會捐贈支持而實施的全球衛生大挑戰合作項目；2003年，美國政府、比爾和梅琳達·蓋茨基金會、醫藥公司等多方推行的臨床研究培訓合作項目；等等。這些項目的實施不但為美國公共衛生領域吸納了大量的社會資本和專業化的醫療衛生服務，客觀上也為規范公共衛生公私合作流程、完善相關制度建設做了重大貢獻。這體現為：一是逐步建立健全公共衛生公私合作的規范、流程及標準。每個合作項目從成立到運作，都要經歷預測、談判、簽協議、監督、評估、問責等環節。在帥選合作對象時，逐步形成凸顯公平競爭原則的準入制度；在評價服務質量時，也逐步形成科學全面系統的評價指標體系；在服務生產提供過程中，逐漸建立起嚴密有效的監控體系。例如，NIH非常重視對項目的嚴密監督與管理，為加強監管，2004年，NIH專門將內部的技術轉讓辦公室（簡稱OTT）一分為三，即拆分為三個獨立的辦公室：政策辦公室，技術發展和技術轉讓辦公室，行政管理辦公室，以實現對合作項目中的政策問題、技術問題和管理問題提供更有針對性和更專業化的解答，以此提高監管的效率。二是設置大型合作項目的專門管理機制和專門管理平臺。為適應公共衛生合作項目的規模擴大化和主體多元化趨勢，美國公共衛生監管部門針對一些大型合作項目的設置了專業化的管理平臺與機制。“例如，阿爾茨海默病研究計劃（簡稱ADNI）就不但吸納了20多家企業和研究機構作為參與主體，還吸納了6000萬美元的項目資金。”該項目的資金數額大、主體數量多、覆蓋范圍廣等特性，要求NIH靈活應對。為此，NIH讓OTT代FDA和NIH的行使行政許可、政策制定、政策執行方面的多項職能，為大型合作項目的各項運作提供最大的便利性，為合作的開展提供足夠的政策支持和政治保障。（3）明確政府職能并完善法律法規保障。在推進公共衛生的公私合作中，NIH作為政府機構，對自身職能范圍有明確定位。首先，扮演“中立”的官方出資者角色。即作為公共衛生合作項目官方出資人的NIH，在帥選合作對象的過程中，應保持中立態度，以公平競爭、擇優錄用的標準，確定資助對象。其次，公共衛生公私合作的監管者。即通過要求合作機構提高合作相關信息的透明度、加強對合作組織進行法律監管、財政審計等方式，保證對項目的市場準入、服務價格、服務質量、資金使用等方面進行有效監管。再次，合作制度的制定者。即NIH等政府機構通過協議、制度、法規、政策等形式，規定了合作各方的權、責、利關系，并保證相關法律制度的有效執行。事實上，此階段，美國公共衛生公私合作伙伴關系的迅速發展，離不開逐步健全的法律法規的支持與保障。此時期，美國聯邦政府出臺了一系列用于規范公私合作伙伴關系項目的法律法規，如，“《聯邦顧問咨詢法案》、《聯邦信息自由法案》、《專利法案》、《人用項目保護條例》、《脊椎動物試驗使用法案》，等等。”[12]（4）權責明確的合作協議及透明嚴控的資金使用機制。美國能有效實施一系列公私合作項目，一個重要前提是這些項目大多建立了合理分攤風險、權責分明的合作協議。通過建立和實施多方共贏的合作協議，合作各方能明確合作的目標，更好地發揮各方優勢，并都能清楚自身的權責分工。另外，這些公共衛生合作項目的順利實施，還有賴于一套透明、科學、監管嚴密的資金使用跟蹤機制。NIH對合作項目資金設置了嚴密的監管機制，從資金的融入，到資金的使用，再到資金的收益、分配等，都要求做到科學化、透明化，并實行跟蹤、評估、審計等監管。

從效果看，公共衛生的公私伙伴關系的快速發展，給美國帶來了良好的經濟效益和社會效益。首先，對政府而言，公私合作、引入社會資本可以有效緩解政府在公共衛生領域的財政壓力。正如一位NIH官員所指出的，“社會資金的投入很好地彌補了聯邦財政預算的不足，2005年，社會資本向公共衛生領域的資金投入高達513億美元，是當年聯邦財政投入的1．78倍。”[13]其次，由于許多合作項目都是私人部門、非營利性組織和政府等多部門參與的慈善福利項目，因此，公共衛生領域的公私合作，大大助長了美國國內的慈善風氣，促進了美國醫療衛生福利事業的整體改善。再次，公私合作伙伴關系大大推進了美國在生命科學、醫學等領域的研究發展。例如，生物標記計劃、骨關節炎計劃、人類基因組計劃等重要的項目都是在公私合作中實施的。借助這些項目，公眾成為最大受益者，美國公共衛生整體水平有了很大提高。再次，國際性組織、政府機構、非營利性組織、醫藥公司等通過公私合作，基本達到一個共贏的狀態。國際性組織、政府機構借助監管機制，有效的發揮自身權威和組織者的作用，實現了公共服務的目的；非營利性組織也在公私合作實現了自身價值，提升了自身的業務能力與服務水平；醫藥公司則在實現盈利性的同時，因參與社會公益事業而提高了自身的美譽度和知名度。但同時，美國公共衛生領域的公私合作還存在一些問題，如在合作中，公共部門與私營部門的風險分擔不對等；公共部門在追求公共衛生公益性目標時，與私營部門追逐利潤性之間的矛盾，進而導致利益分配的不合理；國際型組織、政府機構、醫藥企業等組織，由于組織模式和組織文化上的沖突，容易造成合作中的障礙，等等。

（三）中美公共衛生領域公私合作的比較。上述分析表明，自1978年以來，中美公共衛生領域公私合作發展方面都倡導向市場開放，鼓勵引入民間資本、促進競爭。但同時，由于國情的差別，兩國在公共衛生領域的公私合作特征有明顯的差異性。具體而言，這些差異性表現為以下幾方面：

1．合作主體差異。首先，合作主體成員不同。美國公共衛生領域參與公私合作伙伴關系的主體更多元化，除了有聯邦、州、地方政府的參與外，還有世界衛生組織、婦女兒童基金會等非營利性組織，以及默克公司等大型企業、大學、研究機構等的積極參與；而中國的公共衛生項目合作主體，則主要是政府部門和私營企業之間的合作，主體范圍較為狹窄、單一。其次，合作主體的規模、實力不同。由于美國的許多公共衛生合作項目都是從國際向國內輻射，其合作對象很多是國家化、跨國性企業、組織，而借助這些企業、組織的龐大規模和雄厚實力，合作項目實施起來風險更少、保障更多。中國的公共醫療衛生公私合作項目多具有地方性，基本上是地方政府與地方企業合作的過程，如新鄉公立醫院市場化就是新鄉市政府與華源集團的合作、浙江金華醫院改革則是當地政府與浙江廣廈集團的合作。受制于國內企業的規模和實力，中國的公私合作顯現出更大的風險性和不確定性。

2．合作目標差異。雖然中國公共衛生領域市場化的一個主要目標都是緩解財政壓力，一些公立醫院、衛生機構像甩包袱一樣，賣給私營部門或自主化讓其自負盈虧，如早期的宿遷醫院改革和“昆明經驗”就是典型。“一賣了之”的結果是，政府對服務供給中出現的“藥費貴、看病難”等問題，無力監管。到2003年之后，雖然政府部門強調強化公共衛生的公共性、公平性，但從實踐看，一方面由于長期形成的“重經濟、輕民生”的財政投入結構難以一時被打破，另一方面由于公共醫療衛生費用的迅速增長，所以政府“辦醫院”依然難以實現，緩解財政壓力依然是公共醫療衛生領域市場化的核心目標。在美國，公私合作的目標，并不是一味地轉移政府的出資責任，而是為了提供更專業化、多樣化和高質量的公共衛生服務。這主要體現在，NIH在公共衛生方面的財政投入依然不斷增加，“據統計，1998年到2003年間，NIH的預算翻番，并于2007年達286億美元。”[13]NIH依然是推進醫藥嚴防、預防控制方面的最重要、最權威的官方資助者。

3．合作中政府角色差異。在中國，政府在公共衛生公私合作中的角色和地位存在兩種困境：一種是在私有化、高度自主化改革中，政府幾乎全身而退，作為市場的補充，在公共醫療衛生服務中扮演次要角色，難以從整體、長遠、全局地把握和影響公共衛生服務，更難以對其進行有效監管，如宿遷醫療機構改革；另一種是政府參與、控制的合作項目中，醫療衛生機構難以做到“政事分開、管辦分開”，項目的人事管理、經營運作、財務管理等方面都呈現出高度的行政化特色，“行政化”的醫療衛生機構難以從自身規律出發配置醫療衛生資源，進而影響服務效率和質量，2009年新醫改實施后許多公立醫院改革就面臨這樣的困境。在美國，政府的職能轉變較完善，角色定位也更明確。FDA、NIH等政府機構雖然向私營部門開放公共衛生領域市場，但是依然承擔著規則制定者、部分服務的直接投資者、服務過程監管者、各方利益協調者等多重角色。它們通過制定和實施全國性的法律制度、推行全國性的公共衛生項目，不但加大了對醫療照顧、醫療補助、保健質量保障和衛生保健費用支出等的監管和控制，即FDA、NIH不但掌握著公共衛生的整體規劃、市場指揮、規則制定等，還對公共衛生公私合作項目擁有嚴密的監管權。

4．合作方式差異。在中國，公共衛生領域的公私合作方式主要有集團化、私有化和股份制，即主要通過產權的轉讓、變更來達成合作。在美國，公共衛生領域的公私合作方式則更多樣化，例如，常見的有公私合營，即公共部門與私營部門共同出資建設經營公共衛生項目，并按照出資比例，共同承擔風險和分配收益；特許經營，即FDA、NIH等政府機構以公開招投標的方式，將把某些公共衛生服務項目委托私營企業提供；公助民營，即政府出資，專業化的私營部門來生產供給公共衛生服務。這些合作形式中，公共衛生項目的產權可能變更不大，依然是政府所有，但是參與主體則包含企業、大學、研究機構、非營利性組織等。此外，從公私合作項目的推行方向看，中美合作方式也有差異。美國的公共衛生公私合作項目，大多是由國際向國內輻射，如MDP計劃，或由聯邦政府自上而下、在全國范圍內推動的，如ADNI。在中國，公共衛生公私合作項目則主要是地方政府自下而上的探索創新，各地發展的模式、經驗不同。美國自上而下的改革推動方式，使得相關制度政策實施起來更有權威性、更少阻力；中國自下而上的改革方式，則更能結合當地實際，因地制宜地選擇改革路徑。

5．合作效果差異。由于中國的公共衛生公私合作具有自下而上、各地探索創新的特點，其結果必然是導致呈現多種改革模式，如宿遷模式、金華模式、新鄉模式等，改革經驗遍地開花。同時，由于零散性和缺乏統一的制度規范，中國公共衛生公私合作缺乏全局、整體的引導和約束，公共衛生服務的水平、質量各地參差不齊，改革的成功與失敗現象并存。在美國，其公私合作中法規先行、整體規劃，強調聯邦自上而下地控制和引導，強化政府監管職能，所以公共衛生公私合作項目多能達到改善服務、增進公共利益、緩解財政壓力等正面成效。也正因此，美國公共衛生領域的公私合作成為世界各國學習的榜樣。

三、對中國公共衛生領域公私合作的啟示

1．轉變政府職能，明確政府在合作中的主導地位。在公共衛生的市場化改革中，政府不能“一賣了之”、全身而退，政府應該在政企分開、政事分開的基礎上，集中精力做好本職工作。具體而言，政府應著力做好以下工作：1）制定好公共衛生的全局、整體、長遠的發展規劃。2）建立健全公共衛生公私合作相關制度，包括信息公開制度、招投標制度、服務定價制度、服務監管制度、問責制度等等，以確保合作行為有法可依。3）對生產、服務進行有效監管，包括對醫療衛生服務的質量、價格、主體、過程等的監管，以保障服務的宗旨和各個運行環節符合公共利益。4）協調和保障各方合法權益，即政府應充分尊重公眾、合作單位、利益相關者的意見和利益訴求，借助制度化的溝通渠道，促進多元主體的公平博弈與良性互動，以實現利益整合和各方共贏。

2．以公眾需求為導向推進公共衛生的公私合作。即政府應該根據公眾的需求情況，來確定公私合作的具體服務類型、服務數量、服務結構等；公私合作項目的形成、變更、終止，都要以公眾的公共衛生需求變化為主要依據。為突出公眾需求的導向作用，在公私合作的決策、運行、服務等環節，要做到信息透明、強化公眾參與、完善民意溝通協調機制，以保障民眾的知情權、參與權和監督權。此外，在服務結果的評價中，改革傳統的上級政府主管部門評價主導的績效評價模式，建立以公眾滿意度導向的績效評價體系，突出公眾在公共衛生績效評價中的作用和地位，以確保公共衛生合作項目真正是公眾需求的、符合公共利益的項目。

3．完善合作中的風險分攤機制。公共衛生的公私合作項目往往涉及政府、運營商、建筑承包商、項目公司等多元主體。各個主體應分攤的風險類型各不相同。而風險分攤的基本原則是：“哪一方控制風險能產生最優效益，則將該風險分攤給那一方。”[14]一般而言，政府主要承擔合作中出現的政策法律風險、不可抗力風險、市場風險以及金融風險；運營商主要承擔生產運營風險、環保風險；建筑承包商主要承擔工程完工風險；項目公司主要承擔技術與質量風險、組織與管理風險；保險公司主要承擔投保事項所包括的風險。

4．培育有實力的市場主體。一要完善公共衛生領域的各項市場機制，即不斷規范供求機制、價格機制和競爭機制，以喚起公共衛生領域相關企業的活力；二是要培育公共衛生領域的技術市場、勞動力市場、金融市場、信息市場等要素市場，為公共衛生領域相關企業發展提供良好的要素供給環境；三是要制定有吸引力的優惠政策吸引投資，如通過費用返還、財政補貼、減免稅收等方式，鼓勵有實力的市場主體往公共衛生領域投資。

[1]陳龍．當代中國醫療服務公私合作研究[D]．云南大學博士學位論文，2013．29．

[2]張麗萍．代中國建立公共衛生體系的戰略思考與對策研究[D]．東北師范大學碩士學位論文，2007．14．

[3]國務院辦公廳．醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011 年）[EB／OL]．中央政府門戶網站，www．gov．cn，2009－04－07．

[4]國家衛生和計劃生育委員會．2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報[EB／OL]．中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會網站，http：／／www．moh．gov．cn／mohwsbwstjxxzx／s7967／201306／fe0b764da4f74b858eb55264572eab92．shtml，2013－06－19．

[5]金虹．“新鄉一華源”牽手五家醫院捆綁改制[J]．醫院管理論壇，2004（8）．

[6]數據來自2011中國衛生統計年鑒[M]．北京：中國協和醫科大學出版社，2012．

[7]陳文玲，易利華．2011年中國醫藥衛生體制改革報告[M]．北京：中國協和醫科大學出版社，2011．

[8]NCPPP WHITE PAPER．The National Council for Publie－Private Partnerships[Z]．Washington，2003．5．

[9]IFPMA Partnerships：Merck Mectizan Donation Program[EB／OL]．http：／／www．ifpma．org／index．php？Id＝584．

[10]石磊．美國公共衛生領域公私合作伙伴關系研究[D]．廈門大學碩士學位論文，2009．22．

[11]Alzheimer＇s Genome Biomarker Data Available[EB／OL]．http：／／www．fnih．Org／．

[12]NIH Policy Manual 1167，public－private parterships Issuing office，September，2005[EB／OL]．http：／／wwwl．od．nih．gov／oma／manualchapters．

[13]Joseph Loscalzo，M．D．，The NIH Budget and the Future of Biomedical Research，[EB／OL]．http：／／www．nejm．org．

[14]劉力．BOT投融資模式在農村公路建設中的應用研究[D]．西北農林科技大學碩士學位論文，2008．50－51．