孫乾輝，曹加明

·經驗交流·

無肝素前稀釋持續腎臟替代技術治療創傷性休克并急性腎衰竭22例臨床分析

Clinical analysis of the treatment in 22 cases of traumatic shock complicated with acute renal failure applying pre-dilution continuous renal replacement therapy without heparin

孫乾輝，曹加明

創傷性休克患者易并發急性腎功能衰竭，且常合并凝血機制障礙，多數伴有活動性出血，筆者應用無肝素前稀釋持續腎臟替代技術(CRRT)治療創傷性休克并發急性腎功能衰竭22例，并取得良好效果，認為該方法安全、有效、可靠，值得在此類高危出血患者中應用推廣。

創傷性休克； 持續腎臟替代技術； 腎衰竭

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.020

創傷性休克是常見的臨床危急重癥，腎臟長時間低灌注或合并嚴重擠壓傷，常可并發急性腎衰竭(ARF)。持續腎臟替代技術(CRRT)是目前臨床救治此類危重患者的重要方法。由于CRRT是一長時間連續的治療過程，血液在體外循環中面臨抗凝問題。創傷性休克患者常合并凝血機制障礙，且多數伴有活動性出血，只能采用局部枸櫞酸鈉抗凝或無肝素技術。而在置換液輸注途徑上，前稀釋法具有出血發生率低、濾器使用時間長等優點。筆者2012年4月～2014年12月應用無肝素前稀釋CRRT治療創傷性休克并發急性腎衰竭22例，并取得良好效果，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共22例，男性15例，女性7例；年齡24～76歲，平均48歲。致傷原因：道路交通傷10例，墜落傷6例，擠壓傷4例，重物擊傷1例，刀刺傷1例。合并顱腦損傷8例，合并肺挫傷、血氣胸、多發肋骨骨折15例，合并腹部創傷如肝挫裂傷、腎挫裂傷、脾破裂、腸系膜挫傷7例，合并骨盆骨折10例，合并脊柱、四肢骨折13例。損傷嚴重程度評分(ISS)均>16分；急性生理和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)平均為(21.4±7.7)分。ARF符合RIFLE診斷標準，其中RIFLE-R 3例，RIFLE-I 6例， RIFLE-F 13例，且所有病例均在入院2d內診斷ARF。

2 治療方法 所有患者入院后均由專科會診后作相應手術處理，術后抗感染、容量復蘇、凝血功能糾正、器官功能支持及營養支持等綜合治療。診斷ARF后即開始CRRT。經單針雙腔導管行股靜脈或頸內靜脈穿刺建立血管通路，所用機型為瑞典Gambro公司Prismaflex，配套管路M100(AN69膜，膜面積1.1m2)。治療前生理鹽水1 000mL加肝素鈉50mg預沖濾器和管路，保留30min后生理鹽水沖凈。治療模式采用連續靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)，無肝素抗凝，置換液采用改良port配方，經前稀釋方式輸入。置換液速度30～40mL/(kg·h)，血流量180～240mL/min，根據血氣分析和血生化結果調整置換液中電解質含量及碳酸氫鈉液用量。若治療后每日尿量>2 000mL停止替代治療，脫離替代后血肌酐(Cr)持續<18μmol/L認為患者腎功能恢復。

3 觀察記錄指標

3.1 記錄ICU住院時間，CRRT持續時間。

3.2 檢測指標 記錄治療前及治療后2h心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、氧合指數(PaO2/FiO2)變化，測定并記錄治療前及治療后2、24h血尿素氮(BUN)、Cr、酸堿指標(pH值、碳酸氫根、堿剩余)、電解質、血小板(Plt)及凝血指標變化。

3.3 濾器更換標準 經調整治療劑量、血流量等參數后跨膜壓持續提示>300mmHg停止治療并記錄濾器使用時間。

5 結果

5.1 全組病例ICU入住時間(13.5±6.8)d，CRRT持續時間(106.6±78.8)h。8例病情好轉腎功能恢復，穩定后轉入普通病房；1例轉出ICU后經透析3個月腎功能恢復；2例因經濟原因自動出院；8例因創傷性休克無法糾正，并發嚴重酸中毒、彌散性血管內凝血(DIC)、呼吸循環衰竭而死亡，其中2例24h內死亡，未行溶質清除效果檢測；另3例因后期并發膿毒性休克、多臟器功能衰竭而死亡。

5.2 治療前后HR、MAP等血流動力學指標及氧合指數基本穩定，見表1。

表1 治療前后HR、MAP、氧合指數變化

5.3 治療前后BUN、Cr均出現明顯下降，高鉀血癥、酸中毒逐漸糾正，血清鈉離子和鈣離子治療前后無明顯變化，見表2。

5.4 本組剔除自動出院2例及24h內死亡2例，余下存活及死亡各9例觀察治療前及治療后2、24h血小板及凝血指標結果見表3。

5.5 總體濾器使用時間(10.2±4.3)h，頸內靜脈置管組與股靜脈置管組比較差異有顯著性意義(P<0.05)，見表4。

表2 治療前后溶質濃度、電解質、酸堿指標變化±s,n=20)

BE：堿剩余；與治療前比較:*P<0.05

表3 治療前后血小板及凝血指標變化±s,n=18)

PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血酶時間；TT：凝血時間；FIB：纖維蛋白原。與治療前比較：*P<0.05；死亡組與存活組比較；#P<0.05

表4 不同血管通路濾器使用時間比較±s)

討 論

隨著經濟發展，嚴重創傷患者日趨增多，創傷性休克是臨床常見的危急重癥。休克時血容量不足及機體血液重新分配引起腎臟長時間低灌注，與ARF發生密切相關，且重癥患者常合并全身炎癥反應綜合征(SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、嚴重酸中毒、腹腔間隙綜合征及擠壓綜合征等導致ARF發生率及死亡率更高。CRRT憑其自身優勢已成為目前ARF，特別是并發多臟器功能障礙綜合征(MODS)患者最安全有效的治療手段，是影響預后的獨立保護因素[1]。但即使實施CRRT治療，存活率仍較低，王海霞等[1]研究報道ICU死亡率隨RIFLE分級加重而增加：R組35.6%，I組48.9%，F組60.6%。本文研究病例數偏少，剔除自動出院2例，總體存活率僅45%，可能與RIFLE分級偏高及創傷程度過重有關。

CRRT是一長時間連續的治療過程，需要有效、安全的抗凝技術以延長濾器使用時間，提高治療效果。但創傷性休克患者常合并活動性出血及嚴重出血傾向，目前多采用局部枸櫞酸鈉抗凝或無肝素技術。嚴重的肝功能失代償、乳酸酸中毒、組織灌注不足等應視作枸櫞酸應用的禁忌證[2]，且要求技術水平較高。在置換液輸注方法上雖前稀釋有效清除效率有所下降，但具有血液稀釋、延長濾器使用時間的優點，適合無肝素技術使用。本文研究治療前后血流動力學及氧合指標基本穩定，BUN、Cr均下降，電解質趨于穩定，酸中毒糾正，治療效果良好，且濾器使用時間相對滿意，考慮與創傷患者凝血功能障礙有關，故筆者建議無肝素前稀釋CRRT治療嚴重創傷性休克合并ARF患者，且特別適合基層醫院開展。

既往研究CRRT本身并不加重患者凝血功能紊亂[3]，筆者觀察患者凝血指標顯示治療前后2h變化無明顯差異，但根據預后分為存活/死亡組后筆者發現死亡組患者凝血功能指標明顯惡化，且隨著病程進展兩組差異更加明顯，與徐善祥等[4]研究一致，考慮與創傷性凝血病發生率增加有關。據統計30%～40%的創傷病例是因并發急性創傷性凝血病而死亡[5]，故此類患者因避免使用抗凝劑加重出血，無肝素CRRT是較好選擇。

本研究發現頸內靜脈置管組濾器使用時間較股靜脈置管組長，且兩者有顯著性差異。回顧治療進程，筆者發現股靜脈置管組因各種原因導致血流量不足發生抽吸，頻繁發生輸入端極端負值報警，甚至機器停轉致血流停止，輸入端接口斷開次數增多導致氣體進入現象明顯增多，可能與休克患者大靜脈塌陷血流量不足及下肢躁動等因素相關，且部分患者本身合并骨盆及下肢骨折，不適合股靜脈穿刺，故筆者建議此類患者以頸內靜脈建立血管通路為宜。但本文研究樣本量極少，需進一步加大樣本量及多中心研究加以驗證。

根據以上治療經驗，筆者雖以減少濾器使用時間及增加經濟成本為代價，但將患者出血風險降至最低，且取得不錯的治療效果，故無肝素前稀釋CRRT治療創傷性休克并發ARF是安全、有效、可靠的。當然出血風險降低后仍需制定個體化抗凝方案以提高CRRT療效。

[1] 王海霞,鄭瑞強,林華，等.基于RIFLE標準急性腎損傷患者發病率及病死率的研究[J].中華急診醫學雜志,2013,22(3):276-279.

[2] 趙宇亮,付平，張凌，等.枸櫞酸抗凝在腎臟替代治療中的新進展[J].中華內科雜志,2012,51(7)：571-573.

[3] 羅輝遇,謝長江,古英明，等.多器官功能不全綜合征患者連續性血濾過程中凝血功能的變化分析[J].中國全科醫學,2010,13(15)：1635-1636，1641.

[4] 徐善祥,王連,楊儉新,等.ICU中創傷性凝血病的影響因素與臨床意義[J].中華急診醫學雜志,2012,21(9)：1007-1011.

[5] 尹文,李俊杰.急性創傷性凝血病的研究進展[J].創傷外科雜志,2014,16(3)：197-200.

(本文編輯： 黃利萍)

1009-4237(2017)01-0068-02

313000 浙江 湖州，解放軍98醫院ICU

R 64；R 692.5

B

2016-01-08；

2016-04-25)