錨釘修復三角韌帶結合內固定治療旋前外旋Ⅳ度踝關節骨折

林 文，于沈敏，蔡 兵，姚 龔，冷云飛，李 敏，慕小瑜，桂 璟

·短篇論著·

錨釘修復三角韌帶結合內固定治療旋前外旋Ⅳ度踝關節骨折

林 文，于沈敏，蔡 兵，姚 龔，冷云飛，李 敏，慕小瑜，桂 璟

目的 探討應用錨釘修復三角韌帶損傷結合鋼板螺釘內固定治療旋前外旋Ⅳ度踝關節骨折的療效。方法 2009年8月～2011年10月，對26例旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折行切開復位內固定，并植入錨釘修復三角韌帶深層和淺層，恢復內、外側結構的穩定性。術后觀察骨折愈合及患者踝關節功能恢復情況。結果 26例隨訪6～30個月，平均16個月。所有骨折均愈合，時間10～16周，平均12周。1例未固定下脛腓聯合的患者，負重后逐漸出現踝穴增寬、距骨外移導致創傷性關節炎而疼痛。采用Mazur踝關節癥狀與功能評分評定療效：優15例，良8例，可2例，差1例,優良率為88.5%。無感染、骨折不愈合、錨釘松動等發生。結論 應重建旋前外旋型踝關節骨折中三角韌帶的連續性及下脛腓聯合的穩定性，錨釘具有創傷小、對踝關節生理影響小等特點，是修復三角韌帶損傷的有效方法。

踝關節骨折； 錨釘； 韌帶； 修復； 內固定

旋前外旋型骨折脫位是踝關節損傷中較為嚴重的一種類型，常有多個韌帶包括內側的三角韌帶和下脛腓韌帶的損傷。三角韌帶損傷過去常被認為可以自動修復而未予重視，如治療不當可造成慢性踝關節不穩、創傷性關節炎等后遺癥。筆者2009年8月～2011年10月應用錨釘修復三角韌帶結合鋼板螺釘內固定治療此型骨折26例，術后療效滿意，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組26例，男性15例，女性11例；年齡22～83歲，平均48歲。左踝12例，右踝14例。運動摔倒扭傷19例,道路交通傷5例，墜落傷2例。均為新鮮閉合性損傷，受傷距手術時間3h～14d。根據Lauge-Hansen分類，26例均為旋前外旋Ⅳ度骨折，均有腓骨中下段和后踝骨折，其中18例有內踝橫行骨折，8例為單純三角韌帶斷裂。下脛腓聯合完全分離9例，部分分離17例。術前常規行X線、冠狀和矢狀位CT掃描、骨折部位螺旋CT三維重建，明確斷端粉碎、移位情況，指導手術計劃。

2 手術方法

采用硬膜外麻醉，上氣囊止血帶。由于腓骨多為踝關節上方的螺旋型骨折，首先取腓骨后外側切口，直視下復位骨折斷端后用1/3管型或解剖型鎖定鋼板固定。后踝骨折塊若涉及關節面>25%且內外側結構修復后仍不穩定，給予空心釘固定，再行內踝處弧形切口，存在內踝骨折者選用2枚拉力螺釘或1枚皮質骨螺釘加1枚空心釘固定。在外、后、內踝骨折都固定后，C型臂X線機透視下內、外翻踝關節，判斷應力作用下下脛腓聯合的穩定性。本組有15例仍不穩定，在下脛腓韌帶上方平行于關節面用1～2枚皮質骨螺釘貫穿3層皮質固定。最后檢查三角韌帶損傷情況，發現三角韌帶深層從內踝尖止點處撕裂9例，從距骨內側面撕脫4例，中部橫行撕裂13例。三角韌帶淺層中部撕裂16例，內踝尖部撕脫10例。術中松解嵌入關節間隙內的韌帶并修整殘端，根據撕脫部位分別在內踝止點或距骨止點擰入錨釘，錨釘與骨面呈45°角插入后拔出連接手柄，牽拉縫線證實固定牢固后將錨釘尾端所帶絲線編織縫合三角韌帶深、淺層。最后修補關節囊，見圖1。

a b c

圖1 患者男性，32歲，交通事故致右踝旋前外旋Ⅳ度骨折。a.旋前外旋Ⅳ度踝關節骨折脫位;b.術中修補三角韌帶;c.術后6周正側位X線片

3 術后處理

術后切口負壓引流、常規應用抗生素3～5d及止血、脫水等對癥治療。不采用外固定，僅抬高患肢。24h后行患側膝關節和足趾主動伸屈活動，2d后行踝關節伸屈活動。術后1、6、12周復查X線，觀察骨折愈合和內固定情況。若骨折愈合，8周后漸行負重功能鍛煉。完全負重前取出固定下脛腓聯合的螺釘。

4 療效評價標準

采用Mazur踝關節癥狀與功能評分標準：優，>92分，踝關節無腫痛，步態正常，活動自如；良，87～92分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4；可，65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，步態正常，需服用非甾體抗炎藥物；差，<65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行、踝關節腫脹。

結 果

26例均獲隨訪，時間6～30個月，平均16個月。骨折全部臨床愈合，時間為10～16周，平均12周。1例未固定下脛腓聯合的老年骨質疏松患者，負重后逐漸出現踝穴增寬、距骨外移導致創傷性關節炎而疼痛。采用Mazur踝關節癥狀與功能評分系統評價療效：優15例，良8例，可2例，差1例,優良率為88.5%。無感染、骨折不愈合、錨釘松動等并發癥發生。

討 論

旋前外旋Ⅳ度骨折中踝關節內、外側結構及下脛腓韌帶均受到損傷。首先是單純三角韌帶斷裂或伴內踝撕脫骨折，之后連續出現下脛腓聯合韌帶斷裂、腓骨中下段骨折、后踝骨折等。內踝撕脫骨折有26%同時合并深層三角韌帶的損傷，常見于內踝前丘骨折[1]。以往雖常常提及內側韌帶結構的解剖與功能，但損傷后多被認為可以自動修復而放棄手術治療，常遺留關節不穩、疼痛等癥狀。三角韌帶分為深、淺兩層，是踝關節周圍韌帶中最堅強的組織，其深層粗大，能限制距骨的外旋及外翻。2006年Hintermann等[2]報道踝關節內側結構損傷后手術效果優于非手術治療，證明三角韌帶是維持踝關節穩定的重要結構。Michelson等[3]認為：如果不修復三角韌帶，僅固定腓骨及下脛腓聯合，三角韌帶愈合不良會導致韌帶松弛、失去正常的彈性。韌帶斷裂后回縮，可能嵌在內踝與距骨之間，兩斷端間出現的間隙由瘢痕組織填充，抗張力強度差。賈少華等[4]發現由于距骨前寬后窄，固定下脛腓聯合時踝關節固定在最大背伸位，使得踝穴一直處于最寬狀態，加上三角韌帶松弛，距骨易發生外移而導致創傷性關節炎。而經過修補縫合的韌帶愈合后，其斷端間纖維直接相連，可恢復正常的抗張力強度。因此，早期切開復位內固定并修復三角韌帶是治療旋前外旋型Ⅳ度骨折的關鍵。

錨釘由螺釘與尾部的縫線組成，作用機制源于美國南德克薩斯州農場地下“沉墜物”支持籬柱的原理：即鋼絲一端捆扎巖石后埋入地下，另一端用于固定地面上的籬柱，鋼絲和地面呈45°夾角，稱為沉墜角，有利于減少鋼絲張力[5]。筆者將籬柱比作要修補固定的韌帶,鋼絲比作錨釘尾端縫線，韌帶止點處的骨質比作巖石。通過本組病例的治療，總結出錨釘具有以下優點：(1)創傷小，操作簡單，無需預鉆孔即可直接擰入；(2)體積小，具有螺釘固定和絲線內固定的雙重功能；(3)鈦合金材料無毒性，具有良好的生物相容性；(4)錨釘有較深的自攻螺紋，具有強大的把持力，可提供更多的骨接觸，適合早期功能鍛煉，Spencer[6]報道錨釘植入骨皮質后抗拔出力為1 150N；(5)尾端每根滌綸線具有超過483N的可拉伸力，在三角韌帶內編織縫合，將斷裂的韌帶固定在原位，不會改變正常的生物力學特性；(6)錨釘完全埋入骨皮質內，感染率低，無需二次手術取出。但錨釘植入后可能發生排異反應，引起周圍骨溶解、錨釘拔出外露，導致關節軟骨損傷、滑膜炎等。本組病例隨訪中無上述并發癥發生。

筆者認為踝關節骨折的解剖復位及關節周圍韌帶損傷的修復是重建關節穩定性及防止創傷性關節炎的關鍵。俞光榮等[7]認為踝穴位X線片示內側間隙較對側≥5mm，距骨向外側脫位或半脫位，說明三角韌帶完全斷裂，需探查修復。馬志堅等[8]認為內踝間隙>4mm或內踝間隙較脛距間隙增大>1mm是深層三角韌帶損傷的有力證據。筆者經驗如下：(1)由于三角韌帶解剖位置深且偏后，脛后肌腱覆蓋其表面，韌帶斷裂后卷曲回縮嵌于內踝與距骨間,應切開脛后肌腱鞘后牽開脛后肌腱，可發現斷裂的深層韌帶；(2)錨釘尾端縫線穿入三角韌帶后先暫不打結，待距骨復位、外踝和下脛腓聯合固定后再將縫線打緊，可最大限度對三角韌帶牽拉，利于修復；(3)側位X線片上若后踝骨折涉及關節面≥25%，骨折塊向上移位≥1mm，應復位固定，如此可避免骨折端分離及延遲愈合，同時也修復下脛腓后韌帶。

總之，踝關節旋前外旋骨折的治療應圍繞恢復內、外側結構的完整性并牢固固定，才能恢復踝關節正常生物力學環境和穩定性。

[1] Tornetta P 3d．Competence of the deltoid ligament in bimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixation[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(6):843-848．

[2] Hintermann B,Knupp M,Pagenstert GI.Deltoid ligament injuries:diagnosis and management[J].Foot Ankle Clin,2006，11(3):625-637.

[3] Michelson JD，Varner KE，Checcone M.Diagnosing deltoid injury in ankle fractures: the gravity stress view[J].Clin Orthop Relat Res,2001,(387)：178-182.

[4] 賈少華，徐紅偉，陸惠良，等.手術治療合并有三角韌帶損傷的踝關節骨折[J].河北醫科大學學報，2012,33(6):690-692.

[5] Burkart SS．The deadman theory of suture anchors: observations along a south Texas fence line[J].Arthroscopy，1995，11(1)：119-123．

[6] Spencer EE Jr．Treatment of grade Ⅲ acromioclavicular joint injuries a systematic review[J].Clin Orthop Relat Res，2007，455：38-44.

[7] 俞光榮，趙有光，夏江，等.踝關節骨折合并三角韌帶完全斷裂的手術治療[J].中華創傷骨科雜志，2013,15(3):188-192.

[8] 馬志堅，陳仲，廖鵬，等.合并踝關節骨折的三角韌帶損傷是否 需要早期手術修復[J].中華創傷骨科雜志，2014,16(12):1075-1080.

(本文編輯： 郭 衛)

Internal fixation combined with anchoring nail for deltoid ligament injuries in the treatment of grade Ⅳ pronation-external rotation ankle fractures

LINWen,YUShen-min,CAIBing,YAOGong,LENGYun-fei,LIMin,MUXiao-yu,GUIJing

(Department of Orthopaedics, the Central Hospital of Huangpu District,Shanghai 200002,China)

Objective To explore the curative effects of internal fixation and anchoring nail in the treatment of grade Ⅳ pronation-external rotation ankle fractures complicated with deltoid ligament injures. Methods From Aug.2009 to Oct.2011，26 patients with grade Ⅳ pronation-external rotation ankle fractures complicated with deltoid ligament injuries were treated with open reduction and internal fixation. The deltoid ligament was reconstructed with anchoring nail to restore the medial and lateral stability of ankle joint. Bone healing and the restoration of ankle joint function after operation were observed. Results The 26 cases were followed up for 6 to 30 months(16 months on average).All cases had osseous union after 10 to 16(average,12) weeks. One case without fixation of the tibiofibular syndesmosis had mild postoperative pain because of widened syndesmosis and traumatic arthritis. All patients were evaluated with modified Mazur scoring system. The clinical effectiveness was excellent in 15,good in 8,fair in 2 and poor in 1.The excellent and good rate was 88.5%.No infection, no fracture ununion or anchoring nail loosening occurred. Conclusion For pronation-external rotation ankle fractures, the continuity of the deltoid ligament and stablility of tibiofibular syndesmosis should be restored. Anchoring nail is effective in the repair of deltoid ligament injury for the advantages of minimally-invasiveness, little influence on the function of ankle joint，and reliable effect．

ankle joint fractures； anchoring nail； deltoid ligament; repair； internal fixation

200002 上海，黃浦區中心醫院骨科

1009-4237(2017)01-0061-03

R 687.4

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.017

2016-04-08；

2016-07-28)